+30 217 7075109 orthopedicare.gr

Τι είναι τα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty, Enhanced Recovery);

Όταν η βλάβη του αρθρικού χόνδρου είναι ανεπανόρθωτη και δεν μπορεί να διατηρηθεί η άρθρωση, τότε η μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας είναι η ολική αρθροπλαστική, δηλαδή η αντικατάσταση των φθαρμένων επιφανειών με τα προσθετικά υλικά. Η φθορά του αρθρικού χόνδρου μπορεί να είναι αποτέλεσμα σε οστεοαρθρίτιδας, να οφείλεται σε σοβαρό τραυματισμό (μετατραυματική αρθρίτιδα), ή σε ρευματοπάθεια (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κ.ά.).

Τα τελευταία χρόνια η προσπάθεια εστιάζεται στην ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, ώστε η παραμονή στο περιβάλλον του Νοσοκομείου να είναι όσο γίνεται συντομότερη. Αυτό βοηθά  πολύ γιατί πολλοί ασθενείς αποσυντονίζονται στο μη οικείο περιβάλλον ενός Νοσοκομείου, “πέφτουν” ψυχολογικά και μειώνεται το κίνητρό τους για κινητοποίηση, γιατί αισθάνονται ότι είναι σοβαρά άρρωστοι. Η σύγχρονη προσέγγιση ασθενών που υποβάλλονται σε ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος είναι να ελαχιστοποιείται ο χρόνος παραμονής στο Νοσοκομείο μέσω μεθόδων ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track, Enhanced Recovery). Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι ορισμένα κέντρα αναφοράς του εξωτερικού εφαρμόζουν πρωτόκολλα μονοήμερης νοσηλείας (Single Day Arthroplasty). Αν και το τελευταίο απαιτεί συγκεκριμένη υποδομή και προσωπικό για να εφαρμοστεί στην Ελλάδα, εντούτοις τα τελευταία χρόνια εφαρμόζουμε μεθόδους ταχείας αποκατάστασης (Fast-Track), μέσω τριών κυρίως “πυλώνων”.

 

1. Πολιτική αποφυγής ασκόπων μεταγγίσεων

Στο παρελθόν υπήρχε μια ευκολία στη μετάγγιση αίματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολικές αρθροπλαστικές. Μελέτες ωστόσο δείχνουν ότι η μετάγγιση προκαλεί μια σύνθετη ανοσολογική τροποποίηση του οργανισμού, ενώ αυξάνει το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και των εμπύρετων αντιδράσεων. Οι πρόσφατες οδηγίες από την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (ASA) συστήνουν τη μετάγγιση ασθενών όταν κριθεί ότι είναι απολύτως αναγκαίο, συνήθως όταν η αιμοσφαιρίνη πέσει κάτω από τα 8 g/L (ή ο αιματοκρίτης κάτω από τα 25%). Αυτό βέβαια δεν είναι ανελαστικό, καθώς έχει σημασία ο ρυθμός πτώσης αυτών, η μετεγχειρητική ημέρα που συμβαίνει, καθώς και τυχόν προϋπάρχουσες συνοδές νόσοι, κυρίως του καρδιαγγειακού, που επιδρούν καθοριστικά στη λήψη της απόφασης. Στην περίπτωση που υπάρχει αναιμία προεγχειρητικά, δίνεται έμφαση στη διόρθωσή της με την εξάλειψη του αιτίου που την προκαλεί ή/ και με τη χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την παραγωγή αίματος (πχ. ερυθροποιητίνη), ενώ και τα αντιπηκτικά φάρμακα που αυξάνουν την αιμορραγία διακόπτονται ή τροποποιούνται (πχ. η από του στόματος λήψη SINTROM ή αντιαιμοπεταλιακών αλλάζει σε ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους υποδόρια). Είναι προφανές ότι  συμβολή του αναισθησιολόγου για την προετοιμασία των ασθενών αυτών είναι εξίσου σημαντική με τον χειρισμό τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

 

2. Ελαχιστοποίηση απωλειών αίματος

Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές αποσκοπούν στη μείωση του χειρουργικού τραύματος των ιστών και ιδιαίτερα των μαλακών μορίων γύρω από μία άρθρωση.  Αυτό βοηθά αφενός μεν στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και άρα στην ταχύτερη ανάρρωση, αφετέρου όμως περιορίζει δραστικά τις απώλειες αίματος. Πιο συγκεκριμένα, οι λιγότερο τραυματικές προσπελάσεις που εκμεταλλεύονται τα ανατομικά πλάνα με την ελάχιστη διατομή μυών ή τενόντων, φαίνεται ότι συμβάλλουν πολύ στον περιορισμό της αιμορραγίας. Να σημειωθεί ότι το μήκος της τομής, αν και είναι αυτό που βλέπει ο ασθενής, δε συμβαδίζει πάντα με το βαθμό κάκωσης των μαλακών μορίων. Γι’ αυτό και η προσπέλαση δεν καθορίζεται από αυτό, αλλά από τον τρόπο πρόσβασης στην άρθρωση χωρίς να διαταραχθεί ο “φάκελος” των μαλακών μορίων (θυλάκου, μυών, τενόντων κλπ.) γύρω από αυτήν.

Επιπλέον, η συνδυασμένη χρήση διαφόρων μεθόδων και φαρμάκων (υποτασική αναισθησία, συστημάτων αυτομετάγγισης, τρανεξαμικού οξέος κ.ά.) επιδρούν  καθοριστικά στην μείωση της αιμορραγίας, με αποτέλεσμα τελικά η απώλεια αίματος και οι επιπλοκές της (αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση, ανάγκη μετάγγισης, μετεγχειρητικά αιματώματα κλπ.) να περιορίζονται στο ελάχιστο. Να σημειωθεί ότι ο Δρ. Γεώργιος Κασιμάτης έχει ασχοληθεί από αρκετά παλιά (2004) με τη διαχείριση του αίματος στις ολικές αρθροπλαστικές και ιδιαίτερα του γόνατος – δημοσίευση στο American Journal of Surgery με πάνω από 30 ετεροαναφορές (citations) στη βιβλιογραφία- και επομένως η εμπειρία με τα πρωτόκολλα αυτά είναι σημαντική.

 

3. Πρώιμη κινητοποίηση= ταχεία ανάρρωση (Fast-Track to recovery !)

 Η πρώιμη κινητοποίηση είναι μια από τις αρχές της σύγχρονης Ορθοπαιδικής (“Κίνηση είναι ζωή και ζωή είναι κίνηση”- AO Intenational). Τα οφέλη είναι πολλαπλά και πέρα από τα προφανή (μείωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αποφυγή κατακλίσεων και πνευμονικών επιπλοκών), εξίσου σπουδαία είναι και η γενικότερη επίδραση στον ψυχισμό των ασθενών, οι οποίοι νιώθουν ότι μπορούν να γίνουν γρήγορα καλά και να επανέλθουν ταχύτερα στις προ του χειρουργείου ασχολίες τους. Επιπρόσθετα, πολλές μελέτες δείχνουν ότι η γρήγορη κινητοποίηση προκαλεί αγγειοσύσπαση, συμβάλλοντας έτσι ακόμα πιο πολύ στον περιορισμό των απωλειών αίματος. Στις ολικές αρθροπλαστικές γόνατος αυτό επιτυγχάνεται μεταξύ άλλων με τεχνικές που μειώνουν σημαντικά τον πόνο (Local Infiltration Anaesthesia- LIA), ενώ ειδικά για την ολική αρθροπλαστική ισχίου βοηθά σημαντικά η τεχνική SUPERPATH®. Τέλος, εξυπακούεται ότι η ταχύτερη κινητοποίηση μετά από μια ολική αρθροπλαστική ακολουθεί συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, εξατομικευμένο για κάθε ασθενή, ώστε να διασφαλιστεί η ομαλή μετεγχειρητική πορεία.

Τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι η τροποποίηση των τεχνικών προσπέλασης της άρθρωσης του ισχίου βοηθά στην ταχύτερη και ασφαλέστερη κινητοποίηση των ασθενών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Σε αυτό το πλαίσιο, η ομάδα μας πολύ πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζει την τεχνική SUPERPATH®  για την ολική αρθροπλαστική του ισχίου, η οποία αποτελεί μια μέθοδο όπου δεν τέμνονται οι μύες όπως συμβαίνει στις άλλες μεθόδους, με τελικό όφελος τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την αποφυγή μετάγγισης και την άμεση χρήση του σκέλους, ήδη από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Αποτελεί κι αυτή μέρος των πρωτοκόλλων ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty) και ο στόχος είναι η ελαχιστοποίηση της παραμονής στο Νοσοκομείο και η γρήγορη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες, υπό την προϋπόθεση ότι το επιτρέπει η κατάσταση του εκάστοτε ασθενούς.

 

Ανεξάρτητα από το αίτιο που επιβάλλει την ολική αρθροπλαστική, το ζητούμενο είναι πάντα η χρήση τεχνητών υλικών μοντέρνας τεχνολογίας και υψηλής ποιότητας, τα οποία θα πρέπει να τοποθετηθούν στη σωστή θέση και να είναι σταθερά για μακρό χρονικό διάστημα που να προσεγγίζει ή να ξεπερνάει τα 20 έτη

Αυτό είναι τελικά αυτό που καθορίζει μια επιτυχημένη ολική αρθροπλαστική και όχι η πρόσκαιρη εφαρμογή μεθόδων ή υλικών περιορισμένης εμπειρίας, μόνο και μόνο επειδή είναι “της μόδας”, ή το επιτάσσουν άλλοι λόγοι που δε σχετίζονται με την ιατρική επιστήμη.