+30 217 7075109 orthopedicare.gr

 

Δίκτυο Χειρουργών Ώμου & Αγκώνα

Shoulder & Elbow Surgeons Associates’ Network (SESAN)

 

Το Δίκτυο Χειρουργών Ώμου & Αγκώνα (SESAN)  δημιουργήθηκε από το Δρ. Γεώργιο Κασιμάτη, με σκοπό τη συστηματικότερη  προσέγγιση των παθήσεων και των κακώσεων του ώμου και του αγκώνα, ακολουθώντας τις αρχές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ώμου-Αγκώνα (Société Européenne pour la Chirurgie de l’Epaule et du Coude/ European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow- SECEC/ ESSSE). Δεδομένου μάλιστα ότι η αναγνώριση και αντιμετώπισή των προβλημάτων αυτών  έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια, επιδιώχθηκε μια στενότερη συνεργασία μεταξύ Χειρουργών Ορθοπαιδικών με έμπρακτο ενδιαφέρον και ενασχόληση με τα αντικείμενα αυτά, τόσο στην καθημερινή κλινική πράξη, όσο και στο πεδίο της επιστημονικής τεκμηρίωσης και των σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών, όπως φαίνεται και από τις επιστημονικές δημοσιεύσεις των μελών του δικτύου.

Οι τραυματισμοί στην περιοχή του ώμου είναι συχνοί στην καθημερινή κλινική πράξη και μπορεί να αφορούν τα οστά, τα μαλακά μόρια (σύνδεσμοι, επιχείλιος χόνδρος, μύες, τένοντες), ή και συνδυασμό αυτών. Η επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης εξαρτάται από ένα συγκερασμό παραγόντων, που λαμβάνει υπόψη την ηλικία, τη βαρύτητα της κάκωσης/ πάθησης, το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς, τη μετεγχειρητική πορεία κ.ά.

Ενδεικτικό  παράδειγμα αποτελεί η μετατραυματική αστάθεια του ώμου, όπως θα περιγραφεί λίγο πιο κάτω. Ενώ λοιπόν σήμερα οι περισσότερες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αρθροσκοπικά, δηλαδή δια μέσου μικρών οπών, εντούτοις υπάρχουν ασθενείς (κυρίως νέοι, με επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποτροπών και με αθλητική ενασχόληση με χρήση του άνω άκρου σε απαγωγή-έξω στροφή), οι οποίοι καλύτερα είναι να αντιμετωπίζονται με ανοιχτή μέθοδο αποκατάστασης για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας επανεμφάνισης του εξαρθρήματος. Στον αντίποδα, ένα κάταγμα του άνω άκρου του βραχιονίου με συντριβή, αντιμετωπίζεται ως επί το πλείστο με ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση.

Είναι επομένως προφανές ότι απαιτείται εξοικείωση τόσο με τις κλειστές (αρθροσκοπικές, ελάχιστα παρεμβατικές), όσο και με τις ανοιχτές μεθόδους. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι στη χειρουργική του ώμου και του αγκώνα έχει μεγάλη σημασία ο σεβασμός και ο προσεκτικός χειρισμός των μαλακών ιστών, πέραν αυτού των οστών, καθώς επηρεάζει δραματικά το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Συχνά μάλιστα υπάρχουν προβλήματα που επιδρούν στη λειτουργία ολοκλήρου του άνω άκρου, μέχρι και του χεριού, τα οποία χρειάζεται να λαμβάνονται υπόψη. Επιπρόσθετα, η μετεγχειρητική πορεία και αποκατάσταση είναι άρρηκτα συνυφασμένη με το χειρουργείο αυτό καθ’ αυτό, και άρα η στενή παρακολούθηση και καθοδήγηση του ασθενούς είναι απαραίτητη. Επειδή το τελικό ζητούμενο είναι η θεραπεία του ασθενούς με την πιο ενδεδειγμένη μέθοδο, η γνώση του αντικειμένου, η συνεχής μετεκπαίδευση και η συνεργασία μεταξύ των ιατρών του δικτύου θεωρούνται δεδομένες.

Για να γίνουν πιο κατανοητά τα ανωτέρω, θα γίνει μια αδρή ανατομική περιγραφή παρακάτω.

canstockphoto10385618-e1486897033259-1024x937-minΚαταρχάς, η άρθρωση του ώμου απαρτίζεται από 3 οστά: την κλείδα, την ωμοπλάτη και το βραχιόνιο. Δημιουργούνται έτσι οι εξής αρθρώσεις: η ακρωμιοκλειδική, η γληνοβραχιόνιος (αυτή που συνήθως εννοεί ο ασθενής) και η ωμοπλατιαιο-θωρακική από την ολίσθηση της ωμοπλάτης πάνω στο θώρακα. Η κινηματική των αρθρώσεων αυτών και η ομαλή συνεργασία των διαφόρων μυών είναι καθοριστικής σημασίας για την ομαλή λειτουργία του ώμου.

Όσον αφορά τον αγκώνα, η άρθρωση αυτή  είναι τυπικό παράδειγμα άρθρωσης που λειτουργεί ως «μεντεσές», όπου το βραχιόνιο αρθρώνεται κατά τα 2/3 με την ωλένη και κατά το 1/3 με την κερκίδα.

Χρειάζεται μεγάλη προσοχή γιατί τόσο ο ώμος, όσο και ο αγκώνας, περιβάλλονται από σημαντικά αγγεία και νεύρα και ο χειρισμός τους απαιτεί ακριβή γνώση της ανατομίας και λεπτούς χειρισμούς.

Οι πιο συχνές κακώσεις στη περιοχή του ώμου και του αγκώνα αναλύονται παρακάτω:

Το κάταγμα της κλείδας είναι μια αρκετά συχνή κάκωση, η οποία τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται συντηρητικά με απλή ανάρτηση του άκρου. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις με μεγάλη παρεκτόπιση και κίνδυνο διάτρησης του δέρματος εκ των έσω, η βράχυνση άνω των 2 εκ., καθώς και τα ανοιχτά κατάγματα, όπου προτιμάται η χειρουργική αντιμετώπιση και η οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες.

 

Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση τραυματίζεται συχνά κατά την άμεση ή έμμεση μεταφορά δυνάμεων μετά από μια πτώση. Αυτό που ενδιαφέρει είναι αν η κάκωση είναι 3ου βαθμού, δηλαδή αν έχουν διαρραγεί και οι κορακοκλειδικοί σύνδεσμοι.canstockphoto11994935

AC III-1AC III-2

AC III-4

Στην περίπτωση λοιπόν που χρειάζεται να γίνει αποκατάσταση της ανατομίας της περιοχής υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να επιτευχθεί. Παλαιότερα αυτό γινόταν με τη χρήση βιδών και μεταλλικών πλακών, ενώ πλέον χρησιμοποιούνται σύγχρονα υλικά σταθεροποίησης (ταινίες, ράμματα). Με βάση τις καινοτόμες τεχνικές του Καθηγητή Π. Δημακόπουλου που πρώτος εισήγαγε τη μέθοδο σταθεροποίησης της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης με τη χρήση ισχυρών ραμμάτων ETHIBOND®, οι Ορθοπαιδικοί του δικτύου προτιμούν  τη μέθοδο αποκατάστασης με διοστική συρραφή και υποκατάσταση των κορακοκλειδικών συνδέσμων. Η τεχνική αυτή αποφεύγει τη  χρήση ογκωδών υλικών, έχει δημοσιευθεί σε αναγνωρισμένα επιστημονικά περιοδικά αθλητικών κακώσεων και έχει κερδίσει ένθερμους υποστηρικτές ακόμα και στο εξωτερικό, όπως ο διεθνούς κύρους χειρουργός ώμου A. Castagna από το Μιλάνο.

 

Τα κατάγματα του βραχιονίου παραδοσιακά αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με ανάρτηση του άκρου ή με τη χρήση ειδικών ναρθήκων (τύπου Sarmiento). Παρόλο όμως που το κάταγμα συνήθως «κόλλαγε», ο ασθενής ενίοτε παρουσίαζε δυσκαμψία και κακή κινητικότητα στον ώμο, είτε λόγω της πώρωσης σε λάθος θέση (malunion), είτε λόγω της κακής λειτουργικότητας των στροφέων του ώμου (rotator cuff). Με τα χρόνια αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές που είχαν σαν στόχο τη μείωση του όγκου των χρησιμοποιούμενων υλικών, καθώς είχε φανεί ότι τόσο ο τύπος όσο και το μέγεθός τους επηρέαζε αρνητικά τη λειτουργία των στροφέων και εν τέλει την τελική λειτουργικότητα του ώμου.

Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκε η τεχνική της οστεοσυρραφής (transosseous suture fixation), η οποία βασίζεται στη χρήση ισχυρών μη απορροφήσιμων ραμμάτων. Πλέον, η τεχνική εφαρμόζεται σε όλα τα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου που επιδέχονται σταθεροποίησης και μπορεί να διασωθεί η κεφαλή (δηλ. να μη νεκρωθεί από διακοπή της αιμάτωσής της). Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η τεχνική της οστεοσυρραφής έχει δημοσιευθεί στα πλέον έγκριτα επιστημονικά περιοδικά του χώρου, ενώ έχει συμπεριληφθεί και στα Ορθοπαιδικά εγχειρίδια αναφοράς (Τextbooks), καθώς και στα Εκπαιδευτικά Σεμινάρια (Instructional Course Lectures) μεγάλων επιστημονικών εταιρειών διεθνώς, όπως είναι η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπαιδικών Χειρουργών (American Academy of Orthopaedic Surgeons- AAOS) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ώμου-Αγκώνα (SECEC/ ESSSE).

osteosyrrafh3-part3-part pop

HA popHAΑπό την άλλη μεριά, όταν υπάρχει κάταγμα του άνω άκρου του βραχιονίου και η κεφαλή δεν μπορεί να διασωθεί (πχ. κάταγμα-εξάρθρημα), διενεργείται αρθροπλαστική του ώμου, με πολύ μεγάλη εμπειρία και εξαιρετικά αποτελέσματα. Χρειάζεται να σημειωθεί εδώ ότι η σωστή πρωταρχική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών οδηγεί σε ένα καλό λειτουργικό αποτέλεσμα, το οποίο δεν μπορεί να επιτευχθεί αν η αρθροπλαστική γίνει εκ των υστέρων, όταν τα διάφορα κατεαγότα τμήματα έχουν κολλήσει σε λάθος θέση (malunion).

 

 

 

20140909_184856-120140909_184707-1Σε ό,τι αφορά τα κατάγματα της μεσότητας του βραχιονίου, συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός από περιπτώσεις που λόγω της ιδιομορφίας του κατάγματος ή/ & μεγάλης συντριβής, συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση. Παρατίθεται το παράδειγμα ηλικιωμένης γυναίκας, υπέρβαρης, που αντιμετωπίστηκε με ενδομυελική ήλωση του βραχιονίου μέσω μικρής τομής 2 εκ. και πλήρη αποκατάσταση στους 2 μήνες.

Εδώ πρέπει να σχολιαστεί ότι, η ελάχιστη παρέμβαση στα μαλακά μόρια που παρέχει η τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης οδηγεί σε πρώιμη και ασφαλή κινητοποίηση του άκρου, ταχεία πώρωση του κατάγματος, ενώ αποφεύγονται τα δυνητικά προβλήματα από το τραύμα σε αυτούς τους υπέρβαρους ασθενείς.

 

 

 

Τα εξαρθρήματα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης

canstockphoto11994934Το εξάρθρημα του ώμου χωρίζεται αδρά σε πρόσθιο και σε οπίσθιο. Αν εξαιρέσει κανείς το οπίσθιο, το οποίο κυρίως παρατηρείται σε ασθενείς που έχουν έντονη μυϊκή σύσπαση μετά από επιληπτικούς σπασμούς ή ηλεκτροπληξία, το πρόσθιο εξάρθρημα είναι το συχνότερο και αυτό που ο κόσμος εννοεί όταν λέει ότι «βγήκε ο ώμος». Οφείλεται σε απώλεια της επαφής της κεφαλής του βραχιονίου οστού με την αντίστοιχη επιφάνεια της ωμοπλάτης (ωμογλήνη) και συνήθως παρατηρείται αποκόλληση/ σχίσιμο του χόνδρου που υπάρχει σαν τοιχίο στο χείλος της ωμογλήνης (επιχείλιος χόνδρος). Η βλάβη αυτή λέγεται βλάβη Bankart και έχει σαν αποτέλεσμα το εξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου, όταν ο ασθενής φέρει το άνω άκρο σε απαγωγή-έξω στροφή, πχ. όπως όταν πετάμε μια πέτρα.

Καταρχάς, θα πρέπει καταρχάς να αποκλειστεί συνυπάρχον κάταγμα, γιατί τότε η αντιμετώπιση είναι συνήθως χειρουργική όπως έχουμε δείξει σε παλαιότερη δημοσιευμένη μελέτη μας.

Στο παρελθόν, τα περισσότερα πρόσθια εξαρθρήματα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με απλή ανάρτηση του άκρου. Φάνηκε όμως από μελέτες ότι, ειδικά για τους νέους ασθενείς, το ποσοστό υποτροπής ήταν μεγαλύτερο. Η εκτεταμένη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας σε όλα τα πρόσθια εξαρθρήματα ώμου αποκάλυψε μια ποικιλία ανατομικών βλαβών, η οποία είναι από τους κύριους λόγους διαφορετικής πρόγνωσης μεταξύ των διαφόρων εξαρθρημάτων του ώμου.

Έτσι σήμερα προτείνεται η ακόλουθη προσέγγιση: εφόσον ο ασθενής δεν ανήκει στην πολύ νεαρή ηλικιακή ομάδα και δεν ασχολείται συστηματικά με κάποιο άθλημα που να εμπεριέχει επαφή με τον αντίπαλο (contact sports), η κάκωση μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με νάρθηκα ώμου έξω στροφής, εφόσον από την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία αποκλείεται  βαρειά, μη επανορθώσιμη βλάβη.

Bankart1Διαφορετικά, η πιθανότητα Bankartγια μετατραυματική αστάθεια είναι σημαντική και θα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο της αρθροσκοπικής αποκατάστασής της. Αυτό επιτυγχάνεται με την επανακαθήλωση της αποκόλλησης του επιχειλίου χόνδρου (βλάβη Bankart) με τη βοήθεια διοστικών αγκυρών.

Να σημειωθεί επίσης ότι, η καθυστερημένη αντιμετώπιση της αστάθειας ώμου είναι πιο περίπλοκη ως επέμβαση και ενδεχομένως να μην μπορεί να πραγματοποιηθεί με την αρθροσκοπική μέθοδο.

 

 

Πίνακας εκτίμησης της αστάθειας ώμου και επιλογής της μεθόδου θεραπείας

 Προγνωστικοί παράγοντες  Βαθμοί
 Ηλικία (έτη)
   ≤ 20  2
   > 20  0
 
 Συμμετοχή σε αθλήματα (προεγχειρητικά)
    Επαγγελματίας 2
    Περιστασιακή ή καθόλου 0
 
 Τύπος αθλήματος (προεγχειρητικά)
    Επαφής με αντίπαλο ή χρήση άκρου πάνω από τον ώμο 1
    Άλλο 0
 
  Ύπαρξη υπερελαστικότητας ώμου
    Με υπερελαστικότητα (πρόσθια/ οπίσθια) 1
    Φυσιολογική 0
 
  Βλάβη Hill-Sachs στην ακτινογραφία
    Ορατή σε έξω στροφή του βραχιονίου 2
    ΜΗ ορατή 0
 
  Ύπαρξη ελλείμματος ωμογλήνης στην ακτινογραφία
    Με έλλειμμα 2
    Χωρίς βλάβη 0
 
  Σύνολο 10

Ο παραπάνω πίνακας από τη «Γαλλική» σχολή των χειρουργών ώμου (Boileau και συνεργάτες) παρέχει μια ποσοτικοποίηση της αστάθειας σε σχέση με την προτεινόμενη αντιμετώπισης: το σκορ ≤ 6 βαθμών έχει ένα αποδεκτό κίνδυνο 10% για υποτροπή του εξαρθρήματος αν γίνει  αρθροσκοπική σταθεροποίηση. Αντίθετα, αν είναι πάνω από 6 βαθμούς ο κίνδυνος ανεβαίνει στο 70% και πλέον προτείνεται ανοικτή αποκατάσταση, συνήθως με την επέμβαση Latarjet.

Όσον αφορά στην παθολογία από διάφορες τενοντίτιδες/ ρήξεις του στροφικού πετάλου και τους σχετικούς τρόπους αντιμετώπισης,  περιγράφονται στην ενότητα του επώδυνου ώμου.

 

Οι κακώσεις της περιοχής του αγκώνα (κατάγματα/ εξαρθρήματα)

Αναφέρθηκε ήδη ότι η άρθρωση του αγκώνα λειτουργεί ως «μεντεσές». Για το λόγο αυτό χρειάζεται να διαθέτει πλήρη επαλληλία μεταξύ των αρθρούμενων επιφανειών, δηλαδή η ανατομική τάξη πρέπει να διατηρείται. Σε περίπτωση κατάγματος αγκώνα, η προσπάθεια του χειρουργού αποσκοπεί αφενός μεν στην ακριβή αποκατάσταση της ανατομίας των επιφανειών, και αφετέρου στην ταχεία αποκατάσταση της κινητικότητας για την αποφυγή δυσκαμψίας, που δυστυχώς είναι συχνή στην περιοχή του αγκώνα. Πολλές φορές μάλιστα η αποκατάσταση της ισορροπίας αυτής είναι εξαιρετικά δύσκολη και περιπλέκεται περισσότερο από συνυπάρχουσες συνδεσμικές κακώσεις και αστάθεια.

 

Complex Coronoid Fracture1Παρακάτω περιγράφεται η περίπτωση άνδρα 38 ετών, ο οποίος μετά από βαρύτατη κάκωση του αριστερού αγκώνα υπέστη σύνθετη αστάθεια αγκώνα (συντριπτικό κάταγμα της κορωνοειδούς αποφύσεως και ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου). Έγινε οστεοσύνθεση του anteromedial facet της κορωνοειδούς και αποκατάσταση της ρήξης του έσω πλαγίου με διοστική άγκυρα.

 

 

 

Complex Coronoid Fracture 220160219_175352-1Για την προστασία της οστεοσύνθεσης και την πρώιμη κινητοποίηση του αγκώνα τοποθετήθηκε σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης για 6 εβδομάδες, το οποίο στη συνέχεια αφαιρέθηκε. Ο αγκώνας ήταν ανώδυνος και σταθερός με λειτουργικό εύρος κίνησης ήδη από τον 3º μήνα.

Ειδική μνεία γίνεται στην αντίστοιχη ενότητα για τις κακώσεις του αγκώνα στα παιδιά, λόγω της μεγάλης συχνότητας και των ιδιαιτεροτήτων που παρουσιάζουν. Να σημειωθεί δε ότι  στα παιδιά επισυμβαίνουν κυρίως κατάγματα (και όχι ρήξεις συνδέσμων), αλλά και εξαρθρήματα στον αγκώνα.

 

20161220_18490320161001_112955Τα κατάγματα του αντιβραχίου προκαλούνται συνήθως από άμεση πλήξη ή μετά από πτώση. Είναι κατάγματα που μας ενδιαφέρει η ανατομική τους ανάταξη και κυρίως η αποκατάσταση της κύρτωσης της κερκίδας, ώστε να διασφαλιστεί η δυνατότητα πρηνισμού-υπτιασμού (στροφή της παλάμης προς τα κάτω και προς τα πάνω). Είναι συχνά στα παιδιά και στους εφήβους όπως ο νεαρός 16 ετών της φωτογραφίας. Έγινε ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση με πλάκες και βίδες, πλήρη αποκατάσταση της ανατομίας και ομαλή πώρωση στους 2,5 μήνες.