Τι είναι η αρθρίτιδα ισχίου;

Η αρθρίτιδα ισχίου είναι μια φλεγμονή στην άρθρωση του ισχίου, που προκαλεί έντονο πόνο. Υπάρχουν διάφοροι τύποι αρθρίτιδας, οι οποίοι διαφέρουν τόσο στην αιτιολογία, όσο και στην κλινική τους εικόνα, ενώ και η αντιμετώπισή τους είναι επίσης διαφορετική.

Οι κύριοι τύποι αρθρίτιδας ισχίου είναι οι ακόλουθοι:

Οστεοαρθρίτιδα ισχίου : Πρόκειται για εκφυλιστική διαδικασία κατά την οποία καταστρέφεται  ο αρθρικός  χόνδρος που καλύπτει τα άκρα των οστών, ο οποίος βοηθά τις αρθρώσεις να κινούνται ομαλά και χωρίς τριβές. Χαρακτηρίζεται ως προοδευτική διαταραχή, γιατί συνήθως σταδιακά επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα ισχίου: Προκαλείται από ένα υπερδραστήριο ανοσοποιητικό σύστημα και προκαλεί φλεγμονή στον αρθρικό υμένα, δηλαδή στη μεμβράνη που περικλείει τις αρθρώσεις. Η φλεγμονή αυτήστη συνέχεια διαβρώνει το χόνδρο και οδηγεί στην καταστροφή και παραμόρφωση των αρθρώσεων.

Οστεονέκρωση ισχίου :  Πρόκειται για μείωση της παροχής του αίματος στην κεφαλή του μηριαίου οστού, δηλ. στο σφαιρικό τμήμα του που συμμετέχει στην άρθρωση του ισχίου. Μπορεί να προκληθεί από εξάρθρωση ή κάταγμα, θρομβοφιλία, καθώς και από αυτοάνοσα νοσήματα όπως π.χ. από ερυθηματώδη λύκο. Λόγω της μη τροφοδότησής του με αίμα, το οστό μπορεί να καταρρεύσει και να παραμορφωθεί, με τελικό αποτέλεσμα την πρόκληση αρθρίτιδας.

Σηπτική αρθρίτιδα ισχίου : Σε αυτό τον τύπο αρθρίτιδας ισχίου έχουμε μόλυνση της άρθρωσης του ισχίου με παθογόνους μικροοργανισμούς, π.χ., μικρόβια, τα οποία συνήθως μεταφέρονται εκεί με το αίμα και προκαλούν καταστροφή του αρθρικού χόνδρου. Αφορά κυρίως παιδιά και μάλιστα η κατάσταση είναι εξαιρετικά επείγουσα, καθώς πρέπει να γίνει άμεσα διάνοιξη και καθαρισμός της περιοχής για να διασωθεί η άρθρωση. Στους ενήλικες μπορεί επίσης να συμβεί αυτό, συχνότερα όμως το παρατηρούμε σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου (αρθροπλαστική ισχίου) και μετά από μικροβιαιμία, δηλ. παρουσία μικροβίων στο αίμα, όπως μπορεί να συμβεί μετά από επεμβάσεις στα δόντια.

Επομένως, όπως φαίνεται από τα παραπάνω, διάφορα αίτια μπορούν να προκαλέσουν αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά μιλάμε για οστεοαρθρίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από προοδευτική φθορά της άρθρωσης. Έτσι, με τον όρο αρθρίτιδα στη συνέχεια θα αναφερόμαστε στην οστεοαρθρίτιδα ισχίου.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η αρθρίτιδα ισχίου;

Η αρθρίτιδα ισχίου προκαλεί έντονο πόνο, ο οποίος συνήθως προέρχεται από την άρθρωση και αντανακλάει σε άλλα σημεία, κυρίως στο εσωτερικό μέρος του σκέλους, ενώ δυσκολεύει πολύ τον ασθενή να σηκωθεί από την καρέκλα και να βαδίσει για μεγάλη απόσταση. Χρειάζεται προσεκτική κλινική εξέταση γιατί συχνά συνυπάρχει με συμπτώματα από τη μέση, προκαλώντας έτσι μια σύγχυση ως προς το ποια είναι η κύρια αιτία του πόνου.Άλλα συμπτώματα μπορεί επίσης να είναι η δυσκαμψία και το μειωμένο εύρος των κινήσεων, αλλά και η διαφορά στο μήκος των ποδιών (ανισοσκελία).

Πως αντιμετωπίζεται η αρθρίτιδα ισχίου;

Στα πρώτα στάδια χορηγείται φαρμακευτική αγωγή με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και συστήνεται η φυσικοθεραπεία, με στόχο τη μυϊκή ενδυνάμωση των γύρω μυών. Αυτό λειτουργεί περίπου όπως ένα «αμορτισέρ», υπό την έννοια ότι οι μυς αναλαμβάνουν να φέρουν τα φορτία και έτσι να μην επιβαρύνεται η ούτως ή άλλως πάσχουσα άρθρωση.

Ο ρόλος των ενέσεων στη αρθρίτιδα ισχίου

Σε επιλεγμένους ασθενείς και μετά από κατάλληλη ενημέρωση, μπορεί να βοηθήσει η έγχυση αναισθητικού μακράς δράσης σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδές. Αυτή γίνεται με τη βοήθεια ακτινολογικής καθοδήγησης, υπό τοπική αναισθησία, διαρκεί περίπου 15 λεπτά και στη συνέχεια ο ασθενής παίρνει εξιτήριο για το σπίτι του. Πολλοί ασθενείς ανακουφίζονται σημαντικά και για μεγάλο χρονικό διάστημα με την πρακτική αυτή, γιατί έτσι αντιμετωπίζεται η υμενίτιδα που συνήθως ευθύνεται για τον πολύ έντονο πόνο. Θα πρέπει λοιπόν να συζητείται διεξοδικά με τον ασθενή και η επιλογή αυτή, αλλά θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι στην περίπτωση αυτή η ενδεχόμενη αντικατάσταση της άρθρωσης με αρθροπλαστική μπορεί να γίνει μετά την πάροδο 6 μηνών από την τελευταία έγχυση.

Εικόνες: Υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο και με τοπική αναισθησία γίνεται εντοπισμός της άρθρωσης του ισχίου και έγχυση μέσω λεπτής βελόνας αναισθητικού με κορτικοστεροειδές φάρμακο.

Εάν η φαρμακευτική αγωγή τελικώς δε βοηθήσει και η κατάσταση της άρθρωσης διαρκώς χειροτερεύει, τα συμπτώματα θα γίνονται πιο επίμονα και θα υπάρχουν ακόμα και στην ηρεμία. Εκεί, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συμβάλλει σημαντικά, γιατί αντιμετωπίζει το πρόβλημα που είναι η αντικατάσταση της φθαρμένης άρθρωσης.

Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου της αντικατάστασης της άρθρωσης του ισχίου, ο χειρουργός αφαιρεί τα κατεστραμμένα τμήματα και τα αντικαθιστά με τεχνητά. Η εγχείρηση για την αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου, ονομάζεται ολική αρθροπλαστική ισχίου και υπάρχουν πολλές και διαφορετικές τεχνικές για να γίνει αυτό. Έτσι, ο ασθενής τελικά ανακουφίζεται από τον διαρκή πόνο, ενώ ταυτόχρονα επιτυγχάνεται η σωστή λειτουργία της άρθρωσης και αποκαθίσταται η βάδισή του.

Η σύγχρονη προσέγγιση των ασθενών αυτών επιβάλλει η αρθροπλαστική ισχίου να γίνεται με βάση μοντέρνες μεθόδους ταχείας αποκατάστασης ή αλλιώς πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty).

Αρθροπλαστική στο ισχίο: Νεότερες τεχνικές – Ατραυματικές προσπελάσεις – Αναθεωρήσεις ισχίου (revision)

Όπως ήδη αναφέραμε παραπάνω, όταν η φθορά του αρθρικού χόνδρου είναι ανεπανόρθωτη και δεν μπορεί να διατηρηθεί η άρθρωση, τότε η μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Κατ’ αντιστοιχία με την ολική αρθροπλαστική του γόνατος, εφαρμόζονται πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης (Fast–Track Arthroplasty, EnhancedRecovery κ.ά.), που επιτρέπουν μεγάλη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με το παρελθόν.

Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι η τροποποίηση των τεχνικών προσπέλασης της άρθρωσης βοηθά στην ταχύτερη και ασφαλέστερη κινητοποίηση των ασθενών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Σε αυτό το πλαίσιο, πολύ πρόσφατα αρχίσαμε στο ισχίο να εφαρμόζουμε την τεχνική SUPERPATH® για την ολική αρθροπλαστική, όπως αναλύεται στην αντίστοιχη ενότητα.

Τέλος, θα αναφερθούμε στις επεμβάσεις αναθεώρησης (revision) αρθροπλαστικής ισχίου. Η αναθεώρηση (revision) μιας αρθροπλαστικής ισχίου ανήκει στις εξαιρετικά βαριές επεμβάσεις της Ορθοπαιδικής χειρουργικής, με εξαιρετικά μεγάλο βαθμό δυσκολίας και μεγάλη πιθανότητα απρόβλεπτων επιπλοκών, τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Συχνά μάλιστα αφορά άτομα που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αρθροπλαστικής ισχίου σε νεότερη ηλικία και τα οποία χρειάζονται να υποστούν μια νέα επέμβαση, γιατί η αρθροπλαστική τους δεν είναι πια λειτουργική. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, αλλά συχνότεροι είναι η χαλάρωση των υλικών και το κάταγμα γύρω από μια πρόθεση, το οποίο ονομάζεται περιπροθετικό κάταγμα. Η κατάσταση περιπλέκεται ακόμη περισσότερο αν στην προηγούμενη αρθροπλαστική έχει χρησιμοποιηθεί οστικό τσιμέντο, το οποίο χρειάζεται να αφαιρεθεί προτού τοποθετηθεί η νέα πρόθεση , όπως φαίνεται και στην παρακάτω εικόνα.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αναθεώρησης μιας αρθροπλαστικής στο ισχίο που έχει επιπλακεί με περιπροθετικό κάταγμα μηριαίου. Αυτό εξαρτάται από τον τύπο του κατάγματος, όπως ταξινομείται σε διάφορα συστήματα κατηγοριοποίησης, με πιο αποδεκτό αυτό του Vancouver, και τα οποία καθορίζουν αν θα γίνει επέμβαση αναθεώρησης της αρθροπλαστικής ή διατήρησή της και οστεοσύνθεση του κατάγματος.

Στην περίπτωση που χρειάζεται να αφαιρεθεί η πρόθεση από το μηριαίο, παλιότερα χρησιμοποιούνταν μακριές προθέσεις και εκ νέου τσιμέντο και η όλη κατασκευή σταθεροποιούνταν μηχανικά με πολυάριθμα μεταλλικά σύρματα που περιβρόγχιζαν το μηριαίο οστό. Αυτό συνεπαγόταν μεγάλες αποκολλήσεις των μαλακών μορίων της περιοχής και χρήση πολλών υλικών, ενώ και η κινητοποίηση των ασθενών καθυστερούσε για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα και παρέμεναν στο κρεβάτι, κάτι το οποίο δημιουργούσε αρκετά προβλήματα. Η επινόηση της πρόθεσης Wagner από τον ομώνυμο Ορθοπαιδικό Χειρουργό άλλαξε ριζικά τον τρόπο αντιμετώπισης των καταγμάτων αυτών και επέτρεψε τη γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών, με έγερση από το κρεβάτι την επόμενη ημέρα και άμεση βάδιση με μερική φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Η σταθερότητα δε της πρόθεσης είναι τέτοια που ο ασθενής επανακτά πολύ γρήγορα τον έλεγχο του  άκρου του και αυτοεξυπηρετείται μόνος του, κάτι αδιανόητο παλιότερα μετά από επέμβαση αναθεώρησης αρθροπλαστικής ισχίου. Ο ίδιος ο Wagner αναφέρει ότι ήδη μετά από 1,5 μήνα είναι εμφανή τα σημάδια ενσωμάτωσης της πρόθεσης στο μηριαίο και έχει έτσι επιτευχθεί η σταθερότητα της αρθροπλαστικής, κάτι που επιτρέπει στον ασθενή να βαδίζει χωρίς υποστήριξη ή προφύλαξη.

Παρακάτω φαίνεται μια τέτοια περίπτωση ασθενούς με περιπροθετικό κάταγμα (τύπου B κατά Vancouver) επί αρθροπλαστικής ισχίου, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αναθεώρηση (revision) της αρθροπλαστικής με τεχνική Wagner και πρωτόκολλο ταχείας ανάρρωσης Fast–Track. Η ασθενής μπόρεσε να κινητοποιηθεί πολύ γρήγορα και να βαδίσει και να έχει μια ταχεία ανάρρωση μετά από αυτό το σοβαρό κάταγμα που είχε υποστεί.

Πατήστε για να δείτε βίντεο από τη μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς που υποβλήθηκε σε αναθεώρηση (revision) αρθροπλαστικής ισχίου.

Πότε πρέπει να σκεφτείτε σοβαρά το χειρουργείο για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας ισχίου;

Για τους περισσότερους ανθρώπους, η σκέψη ενός χειρουργείου μπορεί να τους τρομοκρατήσει. Ωστόσο, με την εξέλιξη της Ορθοπαιδικής, αλλά και της Αναισθησιολογικής φροντίδας, οι επεμβάσεις αυτές είναι πλέον ρουτίνα και οι ενδεχόμενες επιπλοκές έχουν σχεδόν εξαλειφθεί. Τα εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνται είναι σύγχρονης τεχνολογίας συνήθως από τιτάνιο ή κεραμικό υλικό, με αποτέλεσμα η διάρκεια ζωής τους να υπερβαίνει κατά πολύ το προσδόκιμο του ασθενούς.

Ποιες συνθήκες που μαρτυρούν ότι το χειρουργείο είναι μονόδρομος:

• Διαρκής επιδείνωση της κατάστασης που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή
• Δυσκολία στην κίνηση, ακόμα και με βοηθήματα βάδισης
• Δυσκολία στην ολοκλήρωση απλών διαδικασιών, όπως το ντύσιμο, η ανύψωση από την καθιστή θέση, κ.ά.
• Πόνος κατά την διάρκεια της νύχτας
• Μόνιμη ύπαρξη του πόνου και μείωση της απόστασης που μπορεί να διανυθεί, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να μετακινηθεί ούτε 2-3 τετράγωνα από το σπίτι του

Ποιοι δυνητικοί κίνδυνοι υπάρχουν κατά την διάρκεια της εγχείρησης για την αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου;

Το χειρουργείο για την αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου έχει, όπως και κάθε χειρουργείο,  ορισμένους κινδύνους, οι οποίοι ωστόσο σχεδόν εκμηδενίζονται με τη σωστή τήρηση των κανόνων της σύγχρονης Ορθοπαιδικής και τη χρήση μοντέρνων πρωτοκόλλων αρθροπλαστικής ισχίου, όπως αναλύεται παρακάτω:

• Δημιουργία θρόμβων στο αίμα:Για το λόγο αυτό γίνεται ταχεία κινητοποίηση του ασθενή και λήψη αντιθρομβωτικών φαρμάκων, ενώ εφαρμόζονται και σύγχρονα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης.
• Μόλυνση: Λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα μέτρα με συνθήκες αυστηρής ασηψίας και περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών, έτσι ώστε να εκμηδενίζεται ο κίνδυνος αυτός.
• Κάταγμα: Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, υγιή τμήματα της άρθρωσης του ισχίου, μπορεί να σπάσουν, ειδικά σε οστεοπορωτικά άτομα. Τότε, η διαθεσιμότητα των κατάλληλων-γι’ αυτές τις περιπτώσεις- υλικών, καθώς και η εμπειρία εξασφαλίζουν την σωστή αντιμετώπιση τέτοιων διεγχειρητικών επιπλοκών.
• Εξάρθρημα: Ορισμένες θέσεις μπορεί να προκαλέσουν την έξοδο του εμφυτεύματος από την υποδοχή στη λεκάνη, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.Γι’αυτό ο ασθενής ενθαρρύνεται να βαδίσει αμέσως, ώστε η ταχεία επαναλειτουργία των μυών που προσδίδουν σταθερότητα στην άρθρωση και είχαν αδρανήσει λόγω της αρθρίτιδας, να αποτρέψει την επιπλοκή αυτή. Χρησιμοποιείται επίσης ανυψωτικό στη λεκάνη της τουαλέτας, ώστε να προληφθεί η επιπλοκή αυτή.
• Ανισοσκελία: Επιλέγεται η κατάλληλη προσπέλαση που εξασφαλίζει την καλύτερη τοποθέτηση των υλικών, ώστε να εκμηδενιστεί ο κίνδυνος αυτός.
• Νευρική βλάβη: Σπάνια, τα νεύρα στην περιοχή όπου τοποθετείται το εμφύτευμα μπορεί να τραυματιστούν. Η νευρική βλάβη μπορεί να προκαλέσει μούδιασμα, αδυναμία και πόνο. Εδώ, η εμπειρία και η σωστή τεχνική παίζουν καθοριστικό ρόλο.

Τι θα πρέπει να αναμένει ο ασθενής μετά της εγχείρηση ισχίου;

• Όπως είναι λογικό, μετά από κάθε επέμβαση υπάρχει τοπικός πόνος, ο οποίος όμως ελέγχεται με παυσίπονα και μοντέρνα αναισθησιολογική κάλυψη.
• Χρήση ειδικών μετεγχειρητικών καλτσών που ενισχύουν την καλή κυκλοφορία του αίματος στην περιοχή. Οι κάλτσες αυτές μπορεί να φτάνουν μέχρι τη γάμπα ή τον μηρό.
• Χρήση βοηθημάτων βάδισης, όπως περιπατητήρας«π», ή βακτηριών. Επιπλέον, χρειάζεται ανυψωτικό στη λεκάνη της τουαλέτας, το οποίο θα αποτρέψει την υπερβολική κάμψηστην άρθρωση που μπορεί να προκαλέσει εξάρθρημα.
• Σε μια εγχείρηση ισχίου, η φυσικοθεραπεία είναι απαραίτητη, καθώς ο ασθενής χρειάζεται να ενδυναμώσει το μυϊκό του σύστημα, το οποίο είχε αδρανήσει από την αχρησία της άρθρωσης λόγω της αρθρίτιδας.Έτσι θα μπορέσει να επανέλθει με τον πιο ασφαλή τρόπο στην καθημερινότητά του και τις δραστηριότητές του.