ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΑΧΕΙΑΣ ΑΝΑΡΡΩΣΗΣ (Fast-Track Arthroplasty)

ΣΤΗΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ & ΙΣΧΙΟΥ

Τι είναι τα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty, Enhanced Recovery);

Όταν η βλάβη του αρθρικού χόνδρου λόγω της αρθρίτιδας είναι ανεπανόρθωτη και δεν μπορεί να διατηρηθεί η άρθρωση, τότε η μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας είναι η ολική αρθροπλαστική, δηλαδή η αντικατάσταση των φθαρμένων επιφανειών με προσθετικά υλικά. Η φθορά του αρθρικού χόνδρου μπορεί να είναι αποτέλεσμα οστεοαρθρίτιδας, να οφείλεται σε σοβαρό τραυματισμό (μετατραυματική αρθρίτιδα), ή σε ρευματοπάθεια (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κ.ά.).

Τα τελευταία χρόνια η προσπάθεια εστιάζεται στην ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, ώστε η παραμονή τους στο περιβάλλον του Νοσοκομείου να είναι όσο γίνεται συντομότερη. Αυτό βοηθά  πολύ, γιατί πολλοί ασθενείς αποσυντονίζονται στο μη οικείο περιβάλλον ενός Νοσοκομείου, “πέφτουν” ψυχολογικά και μειώνεται το κίνητρό τους για κινητοποίηση, καθώς αισθάνονται ότι είναι σοβαρά άρρωστοι. Η σύγχρονη προσέγγιση ασθενών που υποβάλλονται σε ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος είναι να ελαχιστοποιείται ο χρόνος παραμονής τους στο Νοσοκομείο μέσω μεθόδων ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track, Enhanced Recovery). Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι ορισμένα κέντρα αναφοράς του εξωτερικού εφαρμόζουν πρωτόκολλα ημερήσιας νοσηλείας (Single Day Arthroplasty), αλλά αυτό απαιτεί συγκεκριμένη υποδομή και προσωπικό για να εφαρμοστεί στην Ελλάδα, ενώ προς το παρόν δεν καλύπτεται και από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Η γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών αυτών παρέχει επίσης τη δυνατότητα μείωσης των επιπλοκών. Για παράδειγμα, επιπλοκές της αρθροπλαστικής όπως η αιμορραγία και η ανάγκη για μετάγγιση, οι θρομβώσεις, οι κατακλίσεις, καθώς και οι πνευμονικές επιπλοκές, μειώνονται κατά πολύ. Επιπλέον, εφόσον κανείς διαθέτει την κατάλληλη εμπειρία, τα πρωτόκολλα αυτά έχουν και ένα αξιοσημείωτο παράπλευρο όφελος που είναι το μειωμένο κόστος, καθώς ο ασθενής έχει πολύ γρήγορη αποκατάσταση χωρίς να χρειάζεται περίπλοκα συστήματα στο χειρουργείο (π.χ. ρομπότ, πλοήγηση), τα οποία επιβαρύνουν σημαντικά το κόστος της επέμβασης.

Επομένως, τα βασικά πλεονεκτήματα των πρωτοκόλλων ταχείας ανάρρωσης Fast-Track για την αρθροπλαστική γόνατος & ισχίου μπορούν να συνοψιστούν στα παρακάτω εξής σημεία:

• Άμεση κινητοποίηση με βάδιση την ίδια ημέρα
• Ατραυματική τεχνική με προσεκτικό χειρισμό των μαλακών μορίων
• Ελαχιστοποίηση αιμορραγίας – αποφυγή μεταγγίσεων
• Μείωση μετεγχειρητικού πόνου
• Μείωση νοσηλείας
• Μείωση επιπλοκών
• Μείωση κόστους

Ο Δρ. Γ. Κασιμάτης ασχολείται ήδη από το 2004 με τους τρόπους γρήγορης αποκατάστασης μετά από ολικές αρθροπλαστικές και τα τελευταία χρόνια εφαρμόζει αποτελεσματικά τα σύγχρονα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track)  για τις αρθροπλαστικές γόνατος και ισχίου, μέσω τριών κυρίως “πυλώνων”.

1.  Πολιτική αποφυγής ασκόπων μεταγγίσεων

Στο παρελθόν υπήρχε μια ευκολία για μετάγγιση αίματος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολικές αρθροπλαστικές. Μελέτες ωστόσο δείχνουν ότι η μετάγγιση προκαλεί μια σύνθετη ανοσολογική τροποποίηση του οργανισμού, ενώ αυξάνει το ποσοστό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και των εμπύρετων αντιδράσεων. Οι πρόσφατες οδηγίες από την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (ASA) συστήνουν τη μετάγγιση ασθενών όταν κριθεί ότι είναι απολύτως αναγκαίο, συνήθως όταν η αιμοσφαιρίνη πέσει κάτω από τα 8 g/L (ή ο αιματοκρίτης κάτω από τα 25%). Αυτό βέβαια δεν είναι ανελαστικό, καθώς έχει σημασία ο ρυθμός πτώσης αυτών, η μετεγχειρητική ημέρα που συμβαίνει, καθώς και τυχόν προϋπάρχουσες συνοδές νόσοι, κυρίως του καρδιαγγειακού, που επιδρούν καθοριστικά στη λήψη της απόφασης. Στην περίπτωση που υπάρχει αναιμία προεγχειρητικά, δίνεται έμφαση στη διόρθωσή της με την εξάλειψη του αιτίου που την προκαλεί ή/ και με τη χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την παραγωγή αίματος (πχ. ερυθροποιητίνη), ενώ και τα αντιπηκτικά φάρμακα που αυξάνουν την αιμορραγία διακόπτονται ή τροποποιούνται (πχ. η από του στόματος λήψη SINTROM ή αντιαιμοπεταλιακών αλλάζει σε ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους υποδόρια). Είναι προφανές ότι  συμβολή του αναισθησιολόγου για την προετοιμασία των ασθενών αυτών είναι εξίσου σημαντική με τον χειρισμό τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Να σημειωθεί εδώ ότι θα πρέπει να ερωτάται ο ασθενής αν λαμβάνει άλλες ουσίες ή βότανα, γιατί κάποια από αυτά αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας και θα πρέπει να διακόπτονται 7 ημέρες προ του χειρουργείου. Τέτοιο παράδειγμα είναι οι “5G τροφές“, όπως μπορείτε να δείτε αν περιηγηθείτε στο αντίστοιχο κεφάλαιο.

2. Ελαχιστοποίηση απωλειών αίματος

Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές αποσκοπούν στη μείωση του χειρουργικού τραύματος των ιστών και ιδιαίτερα των μαλακών μορίων γύρω από μία άρθρωση.  Αυτό βοηθά αφενός μεν στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και άρα στην ταχύτερη ανάρρωση, αφετέρου όμως περιορίζει δραστικά τις απώλειες αίματος. Πιο συγκεκριμένα, οι λιγότερο τραυματικές τεχνικές που εκμεταλλεύονται τις ανατομικές προσπελάσεις με την ελάχιστη διατομή μυών ή τενόντων, φαίνεται ότι συμβάλλουν πολύ στον περιορισμό της αιμορραγίας. Να σημειωθεί ότι το μήκος της τομής, αν και είναι αυτό που βλέπει ο ασθενής, δε συμβαδίζει πάντα με το βαθμό κάκωσης των μαλακών μορίων. Γι’ αυτό και η προσπέλαση δεν καθορίζεται από αυτό, αλλά από τον τρόπο πρόσβασης στην άρθρωση χωρίς να διαταραχθεί ο “φάκελος” των μαλακών μορίων (θυλάκου, μυών, τενόντων κλπ.) γύρω από αυτήν.

Επιπλέον, η συνδυασμένη χρήση διαφόρων μεθόδων και φαρμάκων (υποτασική αναισθησία, συστημάτων αυτομετάγγισης, τρανεξαμικού οξέος κ.ά.) επιδρούν  καθοριστικά στην μείωση της αιμορραγίας, με αποτέλεσμα τελικά η απώλεια αίματος και οι επιπλοκές της (αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση, ανάγκη μετάγγισης, μετεγχειρητικά αιματώματα κλπ.) να περιορίζονται στο ελάχιστο. Ο Δρ. Γεώργιος Κασιμάτης ήταν από τους πρώτους που ασχολήθηκαν στην Ελλάδα (2004) με τη διαχείριση του αίματος στις ολικές αρθροπλαστικές και ιδιαίτερα του γόνατος και επομένως η εμπειρία του με τα πρωτόκολλα αυτά είναι μεγάλη. Η σχετική δημοσίευση έγινε στο American Journal of Surgery: Blood saving protocol in elective total knee arthroplasty, το οποίο είναι ένα αναγνωρισμένο επιστημονικό περιοδικό και το άρθρο έχει λάβει πάνω από 40 ετεροαναφορές (citations) στη βιβλιογραφία, ενδεικτικό της αποδοχής που έτυχε από την επιστημονική κοινότητα.

3. Πρώιμη κινητοποίηση= ταχεία ανάρρωση (Fast-Track to recovery !)

 Η πρώιμη κινητοποίηση είναι μια από τις αρχές της σύγχρονης Ορθοπαιδικής (“Κίνηση είναι ζωή και ζωή είναι κίνηση”- AO International). Τα οφέλη είναι πολλαπλά και πέρα από τα προφανή (μείωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αποφυγή κατακλίσεων και πνευμονικών επιπλοκών), εξίσου σπουδαία είναι και η γενικότερη επίδραση στον ψυχισμό των ασθενών, οι οποίοι νιώθουν ότι μπορούν να γίνουν γρήγορα καλά και να επανέλθουν ταχύτερα στις προ του χειρουργείου ασχολίες τους. Επιπρόσθετα, πολλές μελέτες δείχνουν ότι η γρήγορη κινητοποίηση προκαλεί αγγειοσύσπαση, συμβάλλοντας έτσι ακόμα πιο πολύ στον περιορισμό των απωλειών αίματος. Ειδικά στις ολικές αρθροπλαστικές γόνατος αυτό επιτυγχάνεται μεταξύ άλλων με τεχνικές που μειώνουν σημαντικά τον πόνο (πχ. Local Infiltration Anaesthesia- LIA), αποφεύγοντας έτσι το σημαντικό πρόβλημα της φλεγμονώδους νευροπάθειας (inflammatory neuropathy). Το τελευταίο μάλιστα αναγνωρίζεται πλέον όλο συχνότερα και  μπορεί να σχετίζεται με το χρόνιο πόνο μετά από μια ολική αρθροπλαστική γόνατος, ο οποίος μπορεί να ταλαιπωρεί τον ασθενή παρόλο που η μετεγχειρητική ακτινογραφία είναι καλή!

Εξυπακούεται βέβαια ότι η ταχύτερη κινητοποίηση μετά από μια ολική αρθροπλαστική ακολουθεί συγκεκριμένο πρόγραμμα αποκατάστασης, εξατομικευμένο για κάθε ασθενή, ώστε να διασφαλιστεί η ομαλή μετεγχειρητική πορεία.

Διαβάστε περισσότερες πληροφορίες για τη Fast-Track αρθροπλαστική γόνατος.

Διαβάστε περισσότερες πληροφορίες για τη Fast-Track αρθροπλαστική ισχίου.

Ανεξάρτητα από το αίτιο που επιβάλλει την ολική αρθροπλαστική, το ζητούμενο είναι πάντα η χρήση τεχνητών υλικών μοντέρνας τεχνολογίας και υψηλής ποιότητας, τα οποία θα πρέπει να τοποθετηθούν στη σωστή θέση και να είναι σταθερά για μακρό χρονικό διάστημα που να προσεγγίζει ή να ξεπερνάει τα 25 έτη. Αυτό είναι τελικά αυτό που καθορίζει μια επιτυχημένη ολική αρθροπλαστική και όχι η πρόσκαιρη εφαρμογή μεθόδων ή υλικών περιορισμένης εμπειρίας, μόνο και μόνο επειδή είναι “της μόδας”, ή το επιτάσσουν άλλοι λόγοι που δε σχετίζονται με την ιατρική επιστήμη.