Η λεπτομερής κλινική εξέταση είναι απαραίτητη, γιατί είναι συχνή η συνύπαρξη παθήσεων στην περιοχή του καρπού και του χεριού, θα πρέπει δε να συμπληρώνεται όχι μόνο από την εξέταση ολοκλήρου του άνω άκρου, αλλά και του αυχένα

H αντιμετώπιση των παθήσεων του καρπού και του χεριού ακολουθεί τις αρχές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργικής Χεριού (FESSH/UEMS).   Γενικά η φιλοσοφία είναι να δημιουργείται το ελάχιστο δυνατό τραύμα στους ιστούς, ώστε να υπάρχει η ταχύτερη δυνατή αποκατάσταση.

Tο κεφάλαιο των κακώσεων του χεριού αναλύεται στη σελίδα 2

Τι είναι το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα;

Το μέσο νεύρο δίνει αίσθηση στα 3 ½ δάκτυλα του χεριού (αντίχειρας, δείκτης, μέσος και ο μισός παράμεσος δάκτυλος) και κίνηση στους μικρούς μυς του θέναρος (στη βάση του αντίχειρα).

Πολύ συχνά το νεύρο τραυματίζεται λόγω αύξησης της πίεσης μέσα στον καρπιαίο σωλήνα, η οποία πολύ περιληπτικά μπορεί να αφορά την οροφή αυτού (πχ. χρόνια πίεση από κακή εργονομία στη θέση εργασίας), ή και τη βάση του σωλήνα (πχ. τενοντοελυτρίτιδα καμπτήρων τενόντων σε χειρωνάκτες, ελυτρίτιδα και υμενίτιδα σε ρευματοπάθειες). Ακόμα, η κατακράτηση υγρών που συμβαίνει κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί έναν ακόμη λόγο αύξησης της πίεσης στον καρπιαίο σωλήνα, ο οποίος όμως παρέρχεται μετά τον τοκετό.

Πως εκδηλώνεται;

Αρχικά εκδηλώνεται με πόνο ή/ & μουδιάσματα στα 3 ½ δάκτυλα, χαρακτηριστικά τη νύχτα, ενώ αργότερα μπορεί να έχει ο ασθενής αδυναμία δραγμού αντικειμένων, να του πέφτουν δηλαδή πράγματα από το χέρι

Πως διαγιγνώσκεται;

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι συνήθως αρκετά για να βάλουν τη διάγνωση, ενώ βοηθά ο ηλεκτρομυογραφικός και ηλεκτρονευρογραφικός έλεγχος. Να σημειωθεί εδώ ότι υπάρχουν αριθμητικές τιμές στις εξετάσεις αυτές που λειτουργούν και προγνωστικά, δηλαδή καθορίζουν την επιτυχία της θεραπευτικής προσέγγισης.

Πως θεραπεύεται; Υπάρχει συντηρητικός τρόπος;

Η θεραπεία είναι χειρουργική με διάνοιξη του εγκαρσίου συνδέσμου, η οποία μπορεί να γίνει είτε με την κλασσική ανοιχτή μέθοδο, με τη μικροχειρουργική τεχνική, είτε με την ενδοσκοπική. Καθεμιά παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα τα οποία θα πρέπει να συζητούνται με τον ασθενή. Συντηρητική θεραπεία δε συνιστάται παρά μόνο στις εγκύους, όπου μπορεί να χρειαστεί τοπική έγχυση κορτικοστεροειδούς για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Υπάρχει πιθανότητα υποτροπής; Το χέρι θα έχει την ίδια δύναμη μετεγχειρητικά;

Η πιθανότητα υποτροπής και ακολούθως επανεγχείρησης είναι πολύ μικρή και στις δύο μεθόδους, αν και αναφέρεται ελαφρά μεγαλύτερη στην ενδοσκοπική μέθοδο. Όσον αφορά στη δύναμη δραγμού, υπάρχει αρχικά μια μείωση το πρώτο διάστημα, η οποία όμως αποκαθίσταται πλήρως στους 3 μήνες.

Τι είναι η τενοντοελυτρίτιδα του De Quervain;

Όπως αναλύθηκε στο κεφάλαιο της εργονομίας, η χρήση του αντίχειρα σε θέση απαγωγής και έκτασης, καταπονεί τους αντίστοιχους 2 τένοντες (μακρός απαγωγός τον αντίχειρα- APL και βραχύς εκτείνων τον αντίχειρα-EPB), η οποίοι διέρχονται μέσα από ένα κανάλι στο 1ο ραχιαίο διαμέρισμα των εκτεινόντων, με αποτέλεσμα την εκδήλωση τενοντοελυτρίτιδας του De Quervain.

Πως εκδηλώνεται;

Χαρακτηριστικά ο ασθενής δεν μπορεί να σηκώσει ούτε μια τσάντα, γιατί η θέση του χεριού σε ωλένια απόκλιση ερεθίζει ακόμα περισσότερο τους τένοντες αυτούς. Μάλιστα πολλές φορές οι ασθενείς παραπονιούνται και για διάχυση του πόνου κεντρικότερα στο αντιβράχιο.

Πως θεραπεύεται;

Στα πρώτα στάδια, η εφαρμογή ενός νάρθηκα με επέκταση στον αντίχειρα (thumb spica) και η τοπική έγχυση κορτικοστεοροειδούς μπορεί να βοηθήσει, συχνά όμως απαιτείται διάνοιξη της οροφής του 1ου διαμερίσματος του De Quervain, μέσω μιας κοσμητικής τομής 1 εκ.

Αν χειρουργηθεί, μπορεί να υποτροπιάσει;

Η υποτροπή μετά την επέμβαση δεν είναι σπάνια και οφείλεται σε αδυναμία αναγνώρισης από το χειρουργό μια ανατομικής παραλλαγής που χαρακτηρίζεται από υπεράριθμα κανάλια μέσα στο κύριο, τα οποία περιέχουν πρόσθετες ταινίες τενόντων, συνήθως του APL. Γι’ αυτό και πρέπει να υπάρχει μέριμνα για την αναζήτησή τους από το χειρουργό.

Τι είναι ο «εκτινασσόμενος δάκτυλος» (trigger finger);

Η παθολογία συνίσταται σε τενοντοελυτρίτιδα του εν τω βάθει καμπτήρα των δακτύλων, και σε δυσκολία διέλευσής του κάτω από την οροφή ενός καναλιού στην παλάμη (Α1 pulley). Πολλές φορές μπορεί να ψηλαφάται ένα οζίδιο στην περιοχή (Notta’s node) και μπορεί να συνοδεύεται από μικρορρήξεις του τένοντα.

Πως εκδηλώνεται;

Στα αρχικά στάδια, ο ασθενής αιτιάται δυσκαμψία («μάγκωμα») στο πάσχον δάκτυλο μετά το πρωινό ξύπνημα, που συνοδεύεται από διαξιφιστικό πόνο, ενώ μετέπειτα παρατηρείται και απότομη αναπήδηση κατά την ενεργητική έκταση του δακτύλου. Ο κίνδυνος που υπάρχει στις χρόνιες περιπτώσεις αφορά την περίπτωση της σταδιακής φθοράς του τένοντα λόγω επαναλαμβανόμενων μικρορρήξεων, η οποία μπορεί τελικά να οδηγήσει σε πλήρη ρήξη αυτού, με συνέπεια αδυναμία κάμψης και δραγμού.

Πως θεραπεύεται;

Αρχικά μπορεί να επιχειρηθεί η τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών, ιδιαίτερα για τις προσφάτου ενάρξεως περιπτώσεις. Συχνά όμως χρειάζεται τελικά να γίνει διάνοιξη του καναλιού με διατομή της οροφής αυτού (Α1 pulley). Σημασία έχει η χρήση μεγέθυνσης κατά την επέμβαση, ώστε να διαφυλαχθούν τα δακτυλικά νεύρα που πορεύονται εκατέρωθεν του εν τω βάθει τένοντα.

Τι είναι η αρθρίτιδα βασικής άρθρωσης του αντίχειρα;

Η βασική εξελικτική διαφορά του ανθρώπου από τα άλλα θηλαστικά αφορά τη δυνατότητα «αντίθεσης» του αντίχειρα, δηλαδή της δυνατότητας να μπορεί ο αντίχειρας να έλθει απέναντι από τα υπόλοιπα δάκτυλα. Η αντίθεση αυτή του αντίχειρα έχει καθοριστική επίδραση πάνω στη λειτουργία του χεριού σε όλες τις καθημερινές δραστηριότητες του ανθρώπου, και αφορά στη σύλληψη αντικειμένων διαφόρων μεγεθών και ειδικότερα στη λεπτή και επιδέξια χρήση αυτών, όπως στη χρήση εργαλείων, στο γράψιμο, στη ζωγραφική κλπ.

Από τα παραπάνω καθίσταται εμφανές ότι η επανειλημμένη χρήση του αντίχειρα οδηγεί σε υπερφόρτιση των αρθρικών του επιφανειών, με αποτέλεσμα να υπάρχει μια προοδευτική φθορά των υποστηρικτικών δομών της άρθρωσης, χαλάρωση των συνδέσμων και αστάθεια, με τελικό αποτέλεσμα τη βλάβη του αρθρικού χόνδρου και την έναρξη οστεοαρθρίτιδας. Αυτό είναι γνωστό ότι συμβαίνει σε γυναίκες, κυρίως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και σε άντρες συγκεκριμένης επαγγελματικής ενασχόλησης που χρησιμοποιούν συνεχώς τον αντίχειρά τους όπως κηπουροί, μουσικοί, ράφτες, ωρολογοποιοί κλπ., στα πλαίσια επαναλαμβανόμενων κακώσεων (repetitive strain injury- RSI). ). Τα τελευταία δε χρόνια έχει τονιστεί η σημασία της υποκείμενης αστάθειας της άρθρωσης, που κατ’ εξοχήν παρατηρείται σε νεαρές γυναίκες, η μη αντιμετώπιση της οποίας μπορεί να οδηγήσει σε μελλοντική αρθρίτιδα. Είναι επίσης γνωστές οι εργασίες πρωτοπόρων του είδους, όπως ο μεγάλος Αργεντινός χειρουργός χεριού Eduardo Zancolli, όπου η αστάθεια δεν είναι αναγκαία συνθήκη για τη δημιουργία αρθρίτιδας, δηλ. δεν οδηγεί πάντα σε αρθρίτιδα, είναι όμως ικανή, δηλαδή εάν ένας ασθενής έχει αρθρίτιδα, αυτή αποδίδεται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων σε χρόνια παραμελημένη αστάθεια. Η περιγραφή της αστάθειας στη βάση του αντίχειρα ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος κειμένου, παρόλα αυτά θα μπορούσε κανείς επιγραμματικά να αναφέρει τη μετατραυματική αστάθεια, την αστάθεια στα πλαίσια ρευματικών παθήσεων, αλλά και τη συγγενή μορφή της, που αντιπροσωπεύεται από την παρουσία υπεράριθμων ή ανώμαλα προσφυόμενων μυών.

Ενδεικτικά παρατίθεται διεγχειρητική φωτογραφία από την επέμβαση αποφόρτισης της άρθρωσης σε γυναίκα 50 ετών, με αφαίρεση του υπεράριθμου τένοντα και διάνοιξη του διαμερίσματος De Quervain, όπως έχει προτείνει ο Zancolli. Ακολουθεί η μετεγχειρητική φωτογραφία με ανώδυνο αντίχειρα και πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Επομένως, είναι εύκολο να αντιληφθούμε ότι ο αντίχειρας φορτίζεται συνεχώς και υπερβολικά, αφού η καθημερινότητα του σύγχρονου ανθρώπου κατακλύζεται από συσκευές που προϋποθέτουν τη συνεχή χρήση του σε θέση αντίθεσης, όπως είναι για παράδειγμα η περιήγηση και η εγγραφή κειμένου σε «έξυπνα» κινητά τηλέφωνα, τα γνωστά smartphones (εξού και ο όρος “smartphone thumb”).

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να μειώσει κανείς την επαναλαμβανόμενη έκθεση του αντίχειρα σε υπερβολικές φορτίσεις. Εκτός από τη λειτουργία φωνητικής υπαγόρευσης, της αυτόματης συμπλήρωσης κειμένου (Τ9 σύστημα), τη χρήση ολόκληρου πληκτρολογίου αντί της επιλογής γράμματος μετά από επαναλαμβανόμενο πάτημα ενός πλήκτρου κ.ά., σημαντικό είναι η απόσταση από το κέντρο περιστροφής του αντίχειρα να είναι μικρή, ώστε ο μοχλοβραχίονας και άρα η ροπή στρέψης να μην είναι μεγάλη. Αυτό γίνεται χρησιμοποιώντας το κινητό καθέτως και όχι οριζοντίως.

Τι σημαίνει πίεση του ωλενίου νεύρου στο κανάλι Guyon;

Όπως αναφέρεται στην ενότητα του αγκώνα, το ωλένιο νεύρο μπορεί να πιεστεί κατά την πορεία του γύρω από τον αγκώνα. Εκτός όμως από αυτό το σημείο, το ωλένιο νεύρο μπορεί να πιεστεί και στην περιοχή του καρπού, στο λεγόμενο κανάλι Guyon. Στην περίπτωση αυτή η συμπτωματολογία μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και ο ασθενής να υποβάλλεται σε άσκοπες εξετάσεις του αυχένα, ή ακόμα και σε διερεύνηση για τυχόν νευρολογική νόσο. Χρειάζεται προσεκτική κλινική εξέταση γιατί τα συμπτώματα μπορεί να είναι πόνος, αιμωδίες, ή παράλυση μυών.

Ενδεικτικά αναφέρεται η περίπτωση γυναίκας 48 ετών που υποβαλλόταν σε έλεγχο για νευρολογική νόσο, καθώς παρουσίαζε ανώδυνη παράλυση του προσαγωγού μυός του μικρού δακτύλου, με αποτέλεσμα αυτό να αποκλίνει από τα υπόλοιπα. Η γυναίκα ανέφερε επίσης έναν επιπόλαιο τραυματισμό στο χέρι της προ πολλών ετών, ο οποίος όμως δεν της είχε προκαλέσει κάποιο πρόβλημα.Ο κλινικός και απεικονιστικός έλεγχος έδειξε πίεση του σχετικού κλάδου του ωλενίου νεύρου από ένα γάγγλιο (κόκκινο βέλος στη μαγνητική τομογραφία).

Ακολούθησε χειρουργική επέμβαση όπου  έγινε αποσυμπίεση του νεύρου (πράσινο βέλος) και η ασθενής είχε μια προοδευτική και πλήρη αποκατάσταση του προβλήματος.