ΚΑΚΩΣΕΙΣ & ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ & ΑΚΡΩΜΙΟΚΛΕΙΔΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Τα Κατάγματα – Κακώσεις Ώμου & Ακρωμιοκλειδικής Άρθρωσης είναι συχνοί τραυματισμοί στην καθημερινή κλινική πράξη και μπορεί να αφορούν τα οστά, τα μαλακά μόρια (σύνδεσμοι, επιχείλιος χόνδρος, μύες, τένοντες), ή και συνδυασμό αυτών. Η επιλογή του τρόπου αντιμετώπισης εξαρτάται από ένα συγκερασμό παραγόντων, που λαμβάνει υπόψη την ηλικία, τη βαρύτητα της κάκωσης/ πάθησης, το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς, τη μετεγχειρητική πορεία κ.ά.
Ενδεικτικό παράδειγμα αποτελεί η μετατραυματική αστάθεια μετά από εξάρθρημα του ώμου, που περιγράφονται στην αντίστοιχη ενότητα. Ενώ λοιπόν σήμερα οι περισσότερες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αρθροσκοπικά, δηλαδή δια μέσου μικρών οπών, εντούτοις υπάρχουν ασθενείς (κυρίως νέοι, με επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποτροπών και με αθλητική ενασχόληση με χρήση του άνω άκρου σε απαγωγή-έξω στροφή), οι οποίοι καλύτερα είναι να αντιμετωπίζονται με ανοιχτή μέθοδο αποκατάστασης για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας επανεμφάνισης του εξαρθρήματος.
Αντιθέτως, ένα κάταγμα του άνω άκρου του βραχιονίου με συντριβή, αντιμετωπίζεται ως επί το πλείστον με ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση.
Είναι επομένως προφανές ότι απαιτείται εξοικείωση τόσο με τις κλειστές (αρθροσκοπικές, ελάχιστα παρεμβατικές), όσο και με τις ανοιχτές μεθόδους. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι στη χειρουργική του ώμου και του αγκώνα έχει μεγάλη σημασία ο σεβασμός και ο προσεκτικός χειρισμός των μαλακών ιστών, πέραν αυτού των οστών, καθώς επηρεάζει δραματικά το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Συχνά μάλιστα υπάρχουν προβλήματα που επιδρούν στη λειτουργία ολοκλήρου του άνω άκρου, μέχρι και του χεριού, τα οποία χρειάζεται να λαμβάνονται υπόψη. Επιπρόσθετα, η μετεγχειρητική πορεία και αποκατάσταση είναι άρρηκτα συνυφασμένη με το χειρουργείο αυτό καθ’ αυτό, και άρα η στενή παρακολούθηση και καθοδήγηση του ασθενούς είναι απαραίτητη. Επειδή το τελικό ζητούμενο είναι η θεραπεία του ασθενούς με την πιο ενδεδειγμένη μέθοδο, η γνώση του αντικειμένου, η συνεχής μετεκπαίδευση και η συνεργασία μεταξύ των ιατρών του δικτύου θεωρούνται δεδομένες.
Για να γίνουν πιο κατανοητά τα ανωτέρω, θα γίνει μια αδρή ανατομική περιγραφή παρακάτω.
Καταρχάς, η άρθρωση του ώμου απαρτίζεται από 3 οστά: την κλείδα, την ωμοπλάτη και το βραχιόνιο. Δημιουργούνται έτσι οι εξής αρθρώσεις: η ακρωμιοκλειδική, η γληνοβραχιόνιος (αυτή που συνήθως εννοεί ο ασθενής) και η ωμοπλατιαιο-θωρακική από την ολίσθηση της ωμοπλάτης πάνω στο θώρακα. Η κινηματική των αρθρώσεων αυτών και η ομαλή συνεργασία των διαφόρων μυών είναι καθοριστικής σημασίας για την ομαλή λειτουργία του ώμου.
Όσον αφορά τον αγκώνα, η άρθρωση αυτή είναι τυπικό παράδειγμα άρθρωσης που λειτουργεί ως «μεντεσές», όπου το βραχιόνιο αρθρώνεται κατά τα 2/3 με την ωλένη και κατά το 1/3 με την κερκίδα.
Χρειάζεται μεγάλη προσοχή γιατί τόσο ο ώμος, όσο και ο αγκώνας, περιβάλλονται από σημαντικά αγγεία και νεύρα και ο χειρισμός τους απαιτεί ακριβή γνώση της ανατομίας και λεπτούς χειρισμούς.
Οι πιο συχνές κακώσεις στη περιοχή του ώμου και του αγκώνα αναλύονται παρακάτω:
Το κάταγμα της κλείδας είναι μια αρκετά συχνή κάκωση, η οποία τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται συντηρητικά με απλή ανάρτηση του άκρου. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις με μεγάλη παρεκτόπιση και κίνδυνο διάτρησης του δέρματος εκ των έσω, η βράχυνση άνω των 2 εκ., καθώς και τα ανοιχτά κατάγματα, όπου προτιμάται η χειρουργική αντιμετώπιση και η οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες.
Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση τραυματίζεται συχνά κατά την άμεση ή έμμεση μεταφορά δυνάμεων μετά από μια πτώση. Αυτό που ενδιαφέρει είναι αν η κάκωση είναι 3ου βαθμού, δηλαδή αν έχουν διαρραγεί και οι κορακοκλειδικοί σύνδεσμοι. Η άρθρωση περιέχει επίσης χόνδρινο μηνίσκο, ο οποίος τραυματίζεται και στις ρήξεις 3ου βαθμού αποτελεί αίτιo πόνου.
Στην περίπτωση λοιπόν που χρειάζεται να γίνει αποκατάσταση της ανατομίας της περιοχής υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να επιτευχθεί. Παλαιότερα αυτό γινόταν με τη χρήση βιδών και μεταλλικών πλακών, ενώ πλέον χρησιμοποιούνται σύγχρονα υλικά σταθεροποίησης (ταινίες, ράμματα). Με βάση τις καινοτόμες τεχνικές του Καθηγητή Π. Δημακόπουλου που πρώτος εισήγαγε τη μέθοδο σταθεροποίησης της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης με τη χρήση ισχυρών ραμμάτων ETHIBOND®, εμείς πλέον προτιμάμε τη μέθοδο αποκατάστασης με διοστική συρραφή και υποκατάσταση των κορακοκλειδικών συνδέσμων. Η τεχνική αυτή αποφεύγει τη χρήση ογκωδών υλικών, έχει δημοσιευθεί σε αναγνωρισμένα επιστημονικά περιοδικά αθλητικών κακώσεων, ενώ έχει κερδίσει ένθερμους υποστηρικτές ακόμα και στο εξωτερικό, όπως ο διεθνούς κύρους χειρουργός ώμου A. Castagna από το Μιλάνο, για την αντιμετώπιση των οξέων τραυματισμών της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης.
Τα κατάγματα του βραχιονίου παραδοσιακά αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με ανάρτηση του άκρου ή με τη χρήση ειδικών ναρθήκων (τύπου Sarmiento). Παρόλο όμως που το κάταγμα συνήθως «κόλλαγε», ο ασθενής ενίοτε παρουσίαζε δυσκαμψία και κακή κινητικότητα στον ώμο, είτε λόγω της πώρωσης σε λάθος θέση (malunion), είτε λόγω της κακής λειτουργικότητας των στροφέων του ώμου (rotator cuff). Με τα χρόνια αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές που είχαν σαν στόχο τη μείωση του όγκου των χρησιμοποιούμενων υλικών, καθώς είχε φανεί ότι τόσο ο τύπος όσο και το μέγεθός τους επηρέαζε αρνητικά τη λειτουργία των στροφέων και εν τέλει την τελική λειτουργικότητα του ώμου.
Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκε η τεχνική της οστεοσυρραφής (transosseous suture fixation), η οποία βασίζεται στη χρήση ισχυρών μη απορροφήσιμων ραμμάτων. Πλέον, η τεχνική εφαρμόζεται σε όλα τα κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου που επιδέχονται σταθεροποίησης και μπορεί να διασωθεί η κεφαλή (δηλ. να μη νεκρωθεί από διακοπή της αιμάτωσής της). Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η τεχνική της οστεοσυρραφής έχει δημοσιευθεί στα πλέον έγκριτα επιστημονικά περιοδικά του χώρου, ενώ έχει συμπεριληφθεί και στα Ορθοπαιδικά εγχειρίδια αναφοράς (Τextbooks), καθώς και στα Εκπαιδευτικά Σεμινάρια (Instructional Course Lectures) μεγάλων επιστημονικών εταιρειών διεθνώς, όπως είναι η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπαιδικών Χειρουργών (American Academy of Orthopaedic Surgeons- AAOS) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ώμου-Αγκώνα (SECEC/ ESSSE).
Από την άλλη μεριά, όταν υπάρχει κάταγμα του άνω άκρου του βραχιονίου και η κεφαλή δεν μπορεί να διασωθεί (πχ. κάταγμα-εξάρθρημα), διενεργείται αρθροπλαστική του ώμου, με πολύ μεγάλη εμπειρία και εξαιρετικά αποτελέσματα. Χρειάζεται να σημειωθεί εδώ ότι η σωστή πρωταρχική αντιμετώπιση των καταγμάτων αυτών οδηγεί σε ένα καλό λειτουργικό αποτέλεσμα, το οποίο δεν μπορεί να επιτευχθεί αν η αρθροπλαστική γίνει εκ των υστέρων, όταν τα διάφορα κατεαγότα τμήματα έχουν κολλήσει σε λάθος θέση (malunion).
Σε ό,τι αφορά τα κατάγματα της μεσότητας του βραχιονίου, συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός από περιπτώσεις που λόγω της ιδιομορφίας του κατάγματος ή/ & μεγάλης συντριβής, συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση. Παρατίθεται το παράδειγμα ηλικιωμένης γυναίκας, υπέρβαρης, που αντιμετωπίστηκε με ενδομυελική ήλωση του βραχιονίου μέσω μικρής τομής 2 εκ. και πλήρη αποκατάσταση στους 2 μήνες.
Εδώ πρέπει να σχολιαστεί ότι, η ελάχιστη παρέμβαση στα μαλακά μόρια που παρέχει η τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης οδηγεί σε πρώιμη και ασφαλή κινητοποίηση του άκρου, ταχεία πώρωση του κατάγματος, ενώ αποφεύγονται τα δυνητικά προβλήματα από το τραύμα σε αυτούς τους υπέρβαρους ασθενείς.
