Κότσι: Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιμετώπιση;

Τι είναι το «κότσι»;

Κότσι ονομάζεται η παραμόρφωση του μεγάλου δακτύλου του ποδιού κατά την οποία το μεγάλο δάκτυλο κλίνει προς τα υπόλοιπα δάκτυλα (βλαισός μέγας δάκτυλος- hallux valgus). Συγκεκριμένα, το κότσι αποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του  γυναικείου πληθυσμού.

Πώς δημιουργείται το κότσι;

Βασική αιτία αποτελεί η κληρονομική προδιάθεση. Ωστόσο, εξίσου σημαντικό παράγοντα παίζουν τα στενά και ψηλοτάκουνα παπούτσια, γι’ αυτό  και η αναλογία γυναίκες προς άνδρες είναι 9 προς 1. Πιο συγκεκριμένα, η έντονη πίεση που ασκείται στο μεγάλο δάκτυλο το ωθεί να κλίνει προς το δεύτερο δάκτυλο. Αυτό, έχει σαν αποτέλεσμα με την πάροδο του χρόνου να αλλάζει η δομή στην αντίστοιχη άρθρωση του ποδιού οστού και να δημιουργείται το κότσι. Επιπλέον, άλλες παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η βλαισολατυποδία παίζουν επιβαρυντικό ρόλο.

Ποια συμπτώματα παρουσιάζει το κότσι;

Εκτός από την ορατή πρόσκρουση στο εσωτερικό του ποδιού, τα συμπτώματα που ταλαιπωρούν ένα άτομο με κότσι μπορεί να περιλαμβάνουν τα εξής:

• Πόνος
• Ερυθρότητα και φλεγμονή
• Σκληρία στο πέλμα
• Δυσκαμψία και περιορισμένη κίνηση στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, που μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολία στο περπάτημα
• Κάλος και παραμόρφωση στο 2^ο δάκτυλο από τη χρονίζουσα παραμόρφωση

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση;

Ο oρθοπαιδικός θα ρωτήσει και θα μελετήσει το ιατρικό ιστορικό, τη γενική υγεία και τα συμπτώματα του ασθενούς. Στη συνέχεια, θα πραγματοποιήσει μία προσεκτική και διεξοδική εξέταση του ποδιού. Παρόλο που ο ιατρός πιθανότατα θα είναι σε θέση να διαγνώσει το κότσι βασισμένος μόνο στα συμπτώματα και την εμφάνιση του δακτύλου, για την επιβεβαίωση της διάγνωσης θα ζητήσει να πραγματοποιηθεί και ακτινογραφία με φόρτιση, δηλ. με τον ασθενή να βάζει βάρος στο πόδι του.

Μπορεί να αντιμετωπισθεί το κότσι;

Αν και η μη χειρουργική θεραπεία δεν μπορεί να “εξαφανίσει”  τελείως ένα κότσι, μπορεί να βοηθήσει στην ανακούφιση από τον πόνο, καθώς και να προλάβει την επιδείνωση. Πιο συγκεκριμένα, η συντηρητική θεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων μπορεί να περιλαμβάνει τα εξής:

• Αλλαγή υποδημάτων – Φαρδιά και μαλακά παπούτσια

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο πόνος που προκαλεί το κότσι μπορεί να περιοριστεί με τη χρήση παπουτσιών που ταιριάζουν σωστά στο πόδι και δεν συμπιέζουν τα δάχτυλα. Ο ιατρός σας μπορεί να σας συμβουλέψει σχετικά με τη σωστή εφαρμογή των παπουτσιών, καθώς και τον τύπο παπουτσιών που θα ήταν καλύτερο για προτιμάτε.

• Επικάλια – Προστατευτικά σιλικονούχα μαξιλάρια

Τα προστατευτικά μαξιλάρια είναι διαθέσιμα στα φαρμακεία. Πριν προβείτε σε αγορά αυτών, καλό θα ήταν να βεβαιωθείτε ότι έχετε δοκιμάσει πρώτα τα μαξιλάρια για ένα μικρό χρονικό διάστημα. Ο ιατρός σας θα σας συμβουλέψει αναφορικά με το μέγεθος του μαξιλαριού που πρέπει να προτιμήσετε, καθώς η χρήση λάθος μαξιλαριού μπορεί να αυξήσει την πίεση στην περιοχή, έχοντας ως αποτέλεσμα να επιδεινωθεί ο πόνος αντί να μειωθεί.

• Φάρμακα

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη μπορούν να βοηθήσουν στην ανακούφιση του πόνου και στη μείωση της διόγκωσης, κυρίως στις περιπτώσεις που η αιτιολογία του κοτσιού είναι μια φλεγμονώδης πάθηση, πχ. μια ρευματοπάθεια.

• Χειρουργική επέμβαση

Ο ιατρός σας μπορεί να συστήσει χειρουργική επέμβαση για το κότσι σε περίπτωση που μετά από κάποιο χρονικό διάστημα συντηρητικής θεραπείας, τα συμπτώματα συνεχίζουν να σας ταλαιπωρούν. Ωστόσο, σημαντικό είναι να σημειωθεί ότι το χειρουργείο δε γίνεται τόσο για αισθητικούς λόγους, αλλά κυρίως για λειτουργικούς. Με τη χειρουργική επέμβαση, τα οστά, οι σύνδεσμοι, οι τένοντες και τα νεύρα επαναφέρονται έτσι ώστε το μεγάλο δάκτυλο να μπορεί να αποκατασταθεί στη σωστή του θέση.

Τι είδους χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται για το κότσι;

Oι χειρουργικές επεμβάσεις με στόχο τη διόρθωση της παραμόρφωσης του μεγάλου δακτύλου είναι πολλές σε αριθμό. Ωστόσο, όλες έχουν ως στόχο να αφαιρέσουν το κότσι και να ανακουφίσουν τον ασθενή από τον πόνο. Για την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης, πραγματοποιείται ακτινολογικός έλεγχος και αναλόγως της παραμόρφωσης και του βαθμού, αποφασίζει ο ιατρός ποια είναι η καταλληλότερη επέμβαση για τον εκάστοτε ασθενή.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με περιοχική αναισθησία (block) και χρησιμοποιείται ακτινοσκοπικό μηχάνημα για να ελέγχεται η διόρθωση της παραμόρφωσης στο χειρουργείο. Μετεγχειρητικά, ο ασθενής βαδίζει μετά από μερικές ώρες ελεύθερα και με τη χρήση ειδικού παπουτσιού που μοιάζει με πέδιλο, το οποίο δεν έχει σόλα στο μπροστινό του μέρος, ώστε να αποφορτίζεται το πρόσθιο πόδι. Ως εκ τούτου, καλύτερη περίοδος για να κάνει κάποιος αυτή την επέμβαση είναι οι μήνες που φοράμε ανοιχτά υποδήματα.

Υπάρχουν κίνδυνοι από το χειρουργείο;

Όπως κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και η συγκεκριμένη εγκυμονεί κινδύνους, οι οποίοι όμως γενικά είναι σπάνιοι. Πιο συγκεκριμένα, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μετεγχειρητικής λοίμωξης, υπερδιόρθωσης, ψευδάρθρωσης και μετεγχειρητικής δυσκαμψίας. Ωστόσο, οι κίνδυνοι ελαχιστοποιούνται σε μεγάλο βαθμό με τον κατάλληλο προεγχειρητικό σχεδιασμό και την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης για τον εκάστοτε ασθενή.

Τι ακολουθεί μετεγχειρητικά;

Μετά το τέλος της επέμβασης ο ασθενής δεν χρειάζεται να παραμείνει στο νοσοκομείο, παρά μόνο για μερικές ώρες. Η πλήρης αποκατάσταση μετά το τέλος της επέμβασης εξαρτάται από τη βαρύτητα της παραμόρφωσης. Σίγουρα πάντως οι πρώτες 2 εβδομάδες είναι πολύ σημαντικές, μέχρι να αφαιρεθούν τα ράμματα, να επουλωθεί το τραύμα και να αρχίσει να ξεπρήζεται σταδιακά το πόδι. Συνήθως, μετά από 4 με 6 εβδομάδες ο ασθενής μπορεί να φορέσει κανονικό παπούτσι και να επανέλθει στις αθλητικές του δραστηριότητες.

Μπορεί να δημιουργηθεί ξανά το κότσι μετά την επέμβαση;

Το κότσι συνήθως δεν ξαναδημιουργείται, εφόσον επιλεγεί η σωστή χειρουργική επέμβαση από εξειδικευμένο ορθοπαιδικό χειρουργό και δε γίνεται συνεχής χρήση ακατάλληλων παπουτσιών.

Πόνος στην 1η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση

Η 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση αποτελεί συχνή αιτία πόνου τόσο σε άνδρες, όσο και σε γυναίκες. Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι ανάλογα με το προφίλ του εκάστοτε ασθενούς, προκαλούνται κατά περίπτωση και οι ανάλογες παθήσεις.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η επώδυνη 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση που συνοδεύεται και από παραμόρφωση αυτής με το μεγάλο δάκτυλο σε βλαισότητα, ο λεγόμενος βλαισός μέγας δάκτυλος με τη συνοδό εξόστωση («κότσι»), σε γυναίκες που φορούν συχνότατα υποδήματα με ψηλά τακούνια.

Κάτω από την πίεση των επιταγών της μόδας, υιοθετούνται πρότυπα βάδισης που απέχουν πολύ από τη φυσιολογική θέση του ποδιού, όπως μπορεί κανείς να διακρίνει και στην ακτινογραφία που συνοδεύει την κλινική φωτογραφία. Η τριβή των ιστών της 1^ης  μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης δημιουργεί συνθήκες υμενίτιδας, δηλαδή ερεθισμού της σχετικής άρθρωσης, και συνεπακόλουθα πόνου.

Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε την παραπάνω κατάσταση που αφορά κυρίως γυναίκες μετά την ηλικία των 40 ετών, από τον πόνο στην αντίστοιχη περιοχή που εμφανίζεται σε νέους άνδρες κάτω των 40 ετών, με έντονη αθλητική δραστηριότητα (κυρίως ποδόσφαιρο) και με συχνούς τραυματισμούς στην περιοχή αυτή. Σε αυτούς τους ασθενείς, εμφανίζεται και πάλι ερεθισμός- υμενίτιδα της 1^ης  μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, η οποία στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως “turf toe” ή “sand toe”, και η οποία όμως οφείλεται στην επαναλαμβανόμενη υπερέκταση της άρθρωσης κατά την αθλητική δραστηριότητα.

Η θεραπεία της επώδυνης 1^ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης εξαρτάται από το αίτιο. Ειδικά για την περίπτωση του βλαισού μεγάλου δακτύλου έχουν περιγραφεί πάνω από 130 χειρουργικές επεμβάσεις, που σημαίνει ότι δεν υπάρχει μία επέμβαση για όλες τις περιπτώσεις. Αυτό καταδεικνύει τη σημασία που έχει η σωστή ένδειξη της κάθε επέμβασης, γιατί μπορεί η εικόνα να είναι παρόμοια κλινικά, αλλά η κάθε παραμόρφωση διαφέρει και χρειάζεται να συνυπολογιστούν πολλοί παράγοντες για την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης.

Η συνηθέστερη επέμβαση είναι αυτή της αφαίρεσης της εξόστωσης και ο χειρισμός των μαλακών μορίων στη 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, ώστε να διορθωθεί η παραμόρφωση. Ανάλογα με τη βαρύτητα,ακολουθεί περιφερική οστεοτομία του μεταταρσίου, η οποία ευθυγραμμίζει το μεγάλο δάκτυλο.

Στις εικόνες φαίνεται γυναίκα 40 ετών με “κότσι”, για το οποίο έγινε περιφερική οστεοτομία Mitchell και τροποποιημένη επέμβαση McBride.

Για να δειχθεί η διαφορά μεταξύ των διαφόρων περιπτώσεων, ακολουθεί η περίπτωση ασθενούς 69 ετών με πόνο στο “κότσι” και ακτινολογική εικόνα που δείχνει επίσης αύξηση της απόστασης 1ου-2ου μεταταρσίου. Εδώ η προσέγγιση είναι διαφορετική: χρειάζεται να γίνει διόρθωση με κεντρική οστεοτομία ανοιχτής γωνίας και οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, σε συνδυασμό πάντα με την διόρθωση της παραμόρφωσης περιφερικά και την αφαίρεση της εξόστωσης. Στην ασθενή αυτή έγινε επίσης οστεοτομία Weil και οστεοσύνθεση με 1 βίδα, λόγω σφυροδακτυλίας με εξάρθρημα του 2ου δακτύλου.