Οστικό οίδημα μυελού (Bone Marrow Lesions- BMLs)

 

Τί είναι το οστικό οίδημα μυελού;

Με τον όρο οστικό οίδημα μυελού εννοούμε την απεικονιστική περιγραφή μιας κατάστασης που χαρακτηρίζεται από αυξημένο σήμα («άσπρο» χρώμα) στις Τ2 ή STIR ακολουθίες της μαγνητικής τομογραφίας (MRI). Συγκεκριμένα, πρόκειται για παθολογική απεικόνιση του μυελού των οστών και μπορεί να αφορά τόσο στο υποχόνδριο, όσο στο μη-υποχόνδριο οστό [Εικόνες 1α, 1β].

Οστεοπόρωση, μηριαίο bone marrow edema knee Kasimatis

Εικόνες 1α, 1β. Μεγέθυνση του σπογγώδους οστού στο μηριαίο. Φαίνονται οι «τρύπες» που στην πραγματικότητα είναι αραίωση των δοκίδων του σπογγώδους οστού. Εικόνα μαγνητικής τομογραφίας με οστικό οίδημα μυελού, όπου φαίνεται το υψηλό σήμα (“άσπρο”) σε σχέση με το φυσιολογικό (“μαύρο”) του οστού.

Το οστικό οίδημα μυελού παρατηρείται σε διάφορα σημεία του σκελετού (ισχίο, γόνατο, ώμος, αστράγαλος-πόδι, κ.ά.), μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες και τα συμπτώματά του είναι ποικίλα, αλλά έχουν ως κύριο χαρακτηριστικό τον έντονο πόνο. Τα διάφορα αίτια που το προκαλούν φαίνονται στον παρακάτω πίνακα [Πίνακας 1].

Τραύμα

·         Κάταγμα (οξύ, οστεοπορωτικό, ή από κόπωση “stress”)

·         Οστεοχόνδρινες βλάβες (διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα)

·         Αλλαγή φορτίων τοπικά (πελματιαία απονευρωσίτιδα, τενοντίτιδα)

·         Οστικός μώλωπας

 

Εκφυλιστικά

·         Οστεοαρθρίτιδα (ισχίου, γόνατος, κ.ά.)

·         Αλλοιώσεις σπονδυλαρθρίτιδας στη σπονδυλική στήλη (MODIC)

 

Φλεγμονώδη

·         Φλεγμονώδεις αρθρίτδες (ρευματοειδής, αγκυλοποιητική, ψωρίαση)

·         Συστηματική χρόνια φλεγμονή με ίνωση

 

Ισχαιμικές βλάβες

·         Οστεονέκρωση (AVN)

·         Αλγοδυστροφία Sudeck (CRPS)

 

Λοιμώδη

·         Οστεομυελίτιδα

·         Διαβητικό πόδι (αρθροπάθεια Charcot)

·         Σήψη (οστικά έμφρακτα)

 

Μεταβολικά/ ενδοκρινικά

·         Νόσος εναπόθεσης υδροξυαπατίτη (HADD)

·         Ουρική αρθρίτιδα

·         Εγκυμοσύνη (3ο τρίμηνο)

 

 

Ιατρογενή

·         Χειρουργείο

·         Ακτινοθεραπεία

·         Ανοσοκατασταλτικά (κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη)

 

Νεοπλασίες και βλάβες που προσομοιάζουν με όγκους (neoplastic-like lesions)

 Πίνακας 1. Αίτια που προκαλούν οστικό οίδημα μυελού

 

Ποιες αλλαγές συμβαίνουν στο οστικό οίδημα μυελού;

Παρατηρούνται, μεταξύ άλλων, κατάγματα κοπώσεως του δοκιδώδους οστού (δηλ. των οστεοδοκίδων του), με το χαρακτηριστικό ότι δεν πρόκειται για πραγματικό «οστικό οίδημα», αλλά έχουμε αυξημένη αγγείωση (αυξημένο σήμα στις Τ2 ακολουθίες του MRI). Οι αλλαγές των ιστών είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται στα κατάγματα κοπώσεως, δηλ. έχουμε:

  • Νέκρωση οστικού μυελού
  • Ανώμαλες οστεοδοκίδες
  • Ίνωση οστικού μυελού

Επομένως θεωρείται ότι, όταν ασκούνται φορτία σε περιοχές του υποχονδρίου οστού με μειωμένη δομική αντοχή, επισυμβαίνουν μικρορωγμές (micro-cracks), οι οστεοδοκίδες ανεπαρκούν και τελικά έχουμε κάταγμα κοπώσεως. Τελευταία αναγνωρίζονται όλο και περισσότερες περιπτώσεις ασθενών όπου υπήρχε λανθάνουσα οστεοπόρωση, η οποία συνέβαλε στο να αναπτυχθεί οστικό οίδημα μυελού [Εικόνες 2,3].

Σπογγώδες οστό, οστεοπόρωση Κάταγμα οστεοδοκίδας (κοπώσεως) οστεοπόρωση

Εικόνες 2,3. Φαίνεται η σταδιακή αραίωση των οστεοδοκίδων του σπογγώδους οστού, η λέπτυνσή τους και τελικά η θραύση τους (κάταγμα, δείχνεται με κόκκινο βέλος), με αποτέλεσμα τελικά να μειώνεται η αντοχή του οστού.

 

Γιατί πονάει το οστικό οίδημα μυελού;

Στο οστικό οίδημα μυελού έχουμε διαταραχή των αισθητικών νεύρων του οστικού  μυελού, έτσι η κύρια πηγή του πόνου είναι το οστό και λιγότερο ο αρθρικός υμένας, όπως αναφέρεται παρακάτω:

  • ΟΣΤΑ: έχουν κυρίως υποδοχείς πόνου
  • ΥΜΕΝΑΣ: έχει τασεοϋποδοχείς (δηλ. πίεσης) και μερικούς υποδοχείς πόνου
  • ΑΡΘΡΙΚΟΣ ΧΟΝΔΡΟΣ: ΟΧΙ υποδοχείς πόνου
  • ΜΗΝΙΣΚΟΣ: ΜΟΝΟ στην αγγειακή ζώνη έχει υποδοχείς πόνου
  • ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ: περισσότερους υποδοχείς ιδιοδεκτικότητας (δηλ. ισορροπίας)

 

Τί συμβαίνει όταν παρατηρείται οστικό οίδημα μυελού, αλλά δεν έχουμε αρθρίτιδα;

Ειπώθηκε ήδη ότι ο μηχανισμός δημιουργίας στο οστικό οίδημα μυελού μοιάζει με αυτόν που παρατηρείται στα τυπικά κατάγματα κοπώσεως (κατάγματα από stress). Στα κατάγματα αυτά δεν υπάρχει ιστορικό οξείας κάκωσης, αλλά παρατηρούνται κλασσικά σε αθλητές μετά από απότομη αλλαγή στο επίπεδο της δραστηριότητάς τους (απότομη αύξηση της έντασης, της συχνότητας ή της διάρκειας της άσκησης). Ο πόνος παρουσιάζεται χαρακτηριστικά κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων και επιβαρύνεται από αυτές. Επίσης, όπως ήδη αναφέρθηκε, οι σχετικές μελέτες δείχνουν ότι συχνά συνυπάρχει ελάττωση των μετρήσεων οστικής πυκνότητας (Bone Mineral Density- BMD) και εξασθένηση της αντοχής του υποχονδρίου οστού, υπάρχει δηλαδή λανθάνουσα οστεοπενία ή οστεοπόρωση στους ασθενείς αυτούς.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι βλάβες στο οστικό οίδημα μυελού διακρίνονται σε αντιδραστικές και μη, ανάλογα με το αν συνοδεύονται από κάταγμα στο υποχόνδριο οστό ή όχι, και έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

  1. Αντιδραστικές βλάβες στο οστικό οίδημα μυελκού
    • Μετατραυματικές (μετά από μια κάκωση ή χειρουργείο, π.χ. εκτομή μηνίσκου)
    • Φλεγμονή/ Υπεραιμία
    • Μπορεί να έχει πόνο
    • ΔΕΝ συνοδεύονται από κατάγματα κοπώσεως
  1. Βλάβες με κατάγματα κοπώσεως του υποχονδρίου οστού (SIF)
    • Υπέρβαση των φορτίων που μπορεί να αντέξει το οστό (π.χ. μετά- μηνισκεκτομή), με αποτέλεσμα κάταγμα ανεπαρκείας του υποχονδρίου οστού (SIF, παλιότερα λεγόταν SONK)
    • Ημισεληνοειδής βλάβη υποχονδρίου οστού, περιβαλλόμενη από οστικό οίδημα μυελού
    • Πολύ έντονος πόνος

Η κατάσταση αυτή είναι πάντα εξαιρετικά επώδυνη, γιατί αφορά διαταραχή της δομής του οστού, συνήθως δεν υφίεται ακόμα και μετά από 3 μήνες παρακολούθησης, ενώ ταυτόχρονα δεν ανταποκρίνεται καλά στη συντηρητική θεραπεία.

 

Τί συμβαίνει στην αρθρίτιδα και παρατηρείται οστικό οίδημα μυελού;

Κατ’ αντιστοιχία, στην αρθρίτιδα αρχικά δημιουργούνται χρόνιες βλάβες με οστικό οίδημα μυελού, λόγω των αυξημένων φορτίων που δέχεται το υποχόνδριο οστό. Το οστικό οίδημα μυελού εδώ συνοδεύεται από: ανακατασκευή του οστού, μικρο-ρωγμές και οίδημα, μικρο-αιμορραγίες και κύστεις. Πρακτικά δηλαδή εδώ έχουμε την αδυναμία πώρωσης ενός χρόνιου κατάγματος κοπώσεως και σοβαρή διαταραχή της δομής του οστού. Αυτά έχουν σαν τελικό αποτέλεσμα: πόνο, απώλεια αρθρικού χόνδρου, τριβή υποχόνδριου οστού και τελικά αυξημένη πιθανότητα να απαιτηθεί η αντικατάσταση της άρθρωσης από τεχνητό εμφύτευμα, να γίνει δηλ. ολική αρθροπλαστική.

 

Ποια είναι η θεραπεία στο οστικό οίδημα μυελού;

Γενικά, η αντιμετώπιση στο οστικό οίδημα μυελού είναι καταρχάς συντηρητική, με χορήγηση αναλγητικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, σε συνδυασμό με αυστηρή απόφορτιση του οστού με 2 πατερίτσες για 6 εβδομάδες ως 3 μήνες. Ακόμα, αναλόγως του αιτίου, μπορεί να χορηγηθούν φάρμακα όπως προστακυκλίνη (PGI2), η οποία δρα ως αγγειοδιασταλτικό και βελτιώνει την αιμάτωση των περιοχών του οστού που ισχαιμούν, που δέχονται δηλ. λιγότερο αίμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις δίνονται επίσης διφωσφονικά, φάρμακα δηλ. τα οποία μειώνουν την οστική απορρόφηση μέσω αναστολής της δράσης των οστεοκλαστών (των κυττάρων δηλ. που απορροφούν τα οστά και προκαλούν οστεοπόρωση). Τέλος, για το σκοπό αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί και μέθοδοι με τη χρήση ακουστικών κυμάτων (Extracorporeal ShockWave Therapy- ESWT), ή ηλεκτρομαγνητικής διέγερσης (Pulsed Electromagnetic Field Therapy- PEFT)

 

Τί έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια στο οστικό οίδημα μυελού; Υπάρχουν νεότερες μέθοδοι θεραπείας της αρθρίτιδας;

Όταν παραμένει αθεράπευτο το οστικό οίδημα μυελού, ο ασθενής πονάει πολύ, δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει το πάσχον άκρο και κινδυνεύει να υποστεί κάταγμα στο υπόχόνδριο οστό. Είναι ενδεικτική η περίπτωση των εγκύων που παρουσιάζουν οστικό οίδημα μυελού στο ισχίο και βρίσκονται στο 3ο τρίμηνο της κύησης. Στην περίπτωση αυτή η χορήγηση φαρμάκων είναι δύσκολη, συνεπώς οι γυναίκες αυτές λαμβάνουν οδηγίες για πλήρη αποφόρτιση του σκέλους με 2 πατερίτσες, συχνά για αρκετό χρονικό διάστημα. Αν δεν εφαρμόσουν τις οδηγίες, ο κίνδυνος να υποστούν κάταγμα στο υποχόνδριο οστό είναι μεγάλος, ακόμα μάλιστα και πλήρες παρεκτοπισμένο κάταγμα στο ισχίο, το οποίο περιπλέκει πάρα πολύ την κατάσταση.

Κατ’ αντιστοιχία, ένας ασθενής που φορτίζει μια περιοχή του σώματός του με οστικό οίδημα μυελού, διακινδυνεύει κάταγμα υποχονδρίου οστού, το οποίο αλλάζει σημαντικά την πρόγνωση της νόσου του. Αν εξαιρέσουμε τις εγκύους που αποτελούν ειδικό πληθυσμό και η απόφαση για την όποια παρέμβαση θα πρέπει να συζητιέται μαζί τους διεξοδικά, οι υπόλοιποι ασθενείς μπορούν σήμερα να ωφεληθούν από μια πρωτοποριακή μέθοδο αποκατάστασης του κατάγματος του υποχονδρίου οστού και λέγεται πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®). Η μέθοδος μάλιστα έχει αρχίσει να εφαρμόζεται και σε ορισμένες ήπιες μορφές αρθρίτιδας σε νέους ασθενείς, εφόσον πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις.

 

Διαβάστε περισσότερα για την πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®)

 

επικοινωνία επικοινωνία
ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ