Τι είναι η αρθρίτιδα;

Με τον όρο αρθρίτιδα εννοούμε τη φλεγμονή μιας άρθρωσης, όπως για παράδειγμα το γόνατο, το ισχίο, ο ώμος, ο καρπός, η ποδοκνημική, οι μικρές αρθρώσεις του χεριού-ποδιού, της σπονδυλικής στήλης κλπ. Τα συμπτώματά της διαφέρουν σε βαρύτητα ανάλογα με την αιτιολογία, αλλά σε γενικές γραμμές, ο ασθενής παρατηρεί τα ακόλουθα:

• πόνο
• διόγκωση (οίδημα)
• θερμότητα/ ερυρθρότητα
• μείωση κινητικότητας/ δυσκαμψία

Η αρθρίτιδα δρα βλαπτικά πάνω στον αρθρικό χόνδρο και αποτελεί μια από τις βασικές αιτίες πόνου και δυσλειτουργικότητας (disability) στην καθημερινή ορθοπαιδική πρακτική. Στην αντιμετώπιση της αρθρίτιδας, σημασία έχει η έγκαιρη πρόληψη για τους λόγους που αναλύονται παρακάτω.

Ποιες κύριες μορφές αρθρίτιδας υπάρχουν;

• Οστεοαρθρίτιδα : Εκφυλιστική πάθηση κατά την οποία φθείρεται ο χόνδρος που καλύπτει τα οστά στις αρθρώσεις. Πρόκειται για την πιο συνηθισμένη μορφή αρθρίτιδας και αφορά κυρίως το γόνατο, το ισχίο, τον ώμο και τη βασική άρθρωση του αντίχειρα.
• Αυτοάνοσες παθήσεις, π.χ. Ρευματοειδής αρθρίτιδα : Σε αυτές παρατηρείται σημαντική υμενίτιδα, φλεγμονή δηλ. του αρθρικού υμένα που υπάρχει μέσα στην άρθρωση. Ο παθολογικός αυτός υμένας λέγεται pannus, διογκώνεται και υπερτρέφεται, με αποτέλεσμα τελικά να προκαλεί διάβρωση του αρθρικού χόνδρου που βρίσκεται παραδίπλα και τελικά καταστροφή της άρθρωσης. Πρόκειται για το συχνότερο ρευματικό νόσημα, το οποίο εκτός από τις αρθρώσεις, προσβάλλει συχνά και άλλα ζωτικά όργανα, π.χ. καρδιά πνεύμονες, οφθαλμοί κ.ά.
• Ουρική αρθρίτιδα : Τύπος αρθρίτιδας που οφείλεται σε κρυστάλλους ουρικού οξέος, οι οποίοι προκαλούν φλεγμονή και καταστροφή της άρθρωσης. Αυτό συμβαίνει γιατί ευνοείται η δημιουργία τόφων, οζιδίων δηλαδή από κρυστάλλους ουρικού οξέος, όταν η τιμή του ουρικού οξέος στο αίμα παραμένει μόνιμα πάνω από 7mg/dL. Προσβάλλει συνήθως το μεγάλο δάχτυλο του ποδιού (ποδάγρα), αλλά και άλλες αρθρώσεις όπως γόνατο, ποδοκνημική κ.ά.

Είναι γνωστό ότι η ετήσια συχνότητα ουρικής αρθρίτιδας σε άνδρες με επίπεδα ουρικού οξέος <7mg/dL είναι 0.1%, 0.5% αν τα επίπεδα είναι 7-8.9mg/dL και 4.9% για επίπεδα ≥9 mg/dL, με αποτέλεσμα η συνολική συχνότητα στην 5ετία να φτάνει στο 22% όταν τα επίπεδα του ουρικού οξέος παραμένουν σταθερά ≥9 mg/dL.

• Μετατραυματική αρθρίτιδα: Εδώ έχει συμβεί καταστροφή του αρθρικού χόνδρου μετά από ένα σοβαρό τραυματισμό, με αποτέλεσμα προοδευτικά να χάνεται η ομαλότητα των επιφανειών της άρθρωσης και τελικά να παραμορφώνεται η άρθρωση.
• Σηπτική αρθρίτιδα : Μορφή αρθρίτιδας που εμφανίζεται ύστερα από λοίμωξη μιας ή περισσότερων αρθρώσεων από παθογόνο μικροοργανισμό (συνήθως βακτήριο ή ιό).
• Αντιδραστική αρθρίτιδα : Λέγεται αλλιώς και σύνδρομο Reiter. Προκαλείται ως «αντίδραση» σε κάποια φλεγμονή του οργανισμού. Για παράδειγμα, έχει παρατηρηθεί ότι μετά από μια λοίμωξη του γαστρεντερικού, του ουροποιητικού, ή του γεννητικού συστήματος, μπορεί να παρουσιαστεί αρθρίτιδα με τα τυπικά συμπτώματά της, αλλά επίσης μπορεί να συνοδεύεται και από φλεγμονή των οφθαλμών και του ουροποιητικού, ή και από εξάνθημα δέρματος.
• Αρθρίτιδα αντίχειρα : Πρόκειται για ειδική μορφή οστεοαρθρίτιδας της βασικής άρθρωσης του αντίχειρα (στη ρίζα αυτού) και είναι η συχνότερη μορφή οστεοαρθρίτιδας του χεριού. Προκαλείται κυρίως από υπέρχρηση της άρθρωσης σε λάθος εργονομική θέση και τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ολοένα και συχνότερα λόγω αυξημένης χρήσης των έξυπνων κινητών τηλεφώνων (smartphone thumb, texting thumb).

Ποιοι παράγοντες οδηγούν στην εκδήλωση της αρθρίτιδας;

Ανάλογα με το αίτιο, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που ευνοούν την εκδήλωση της αρθρίτιδας.

Για παράδειγμα, αν πρόκειται για οστεοαρθρίτιδα, δηλαδή εκφύλιση και βλάβη του αρθρικού χόνδρου, αυτή οφείλεται κατά βάση στην προοδευτική φθορά της άρθρωσης. Είναι η πιο συχνή πάθηση των αρθρώσεων και αφορά κυρίως μεσήλικες γυναίκες ασθενείς. Εκτός όμως από τη φυσιολογική φθορά του χόνδρου που επέρχεται με τη γήρανση του πληθυσμού, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που παίζουν επιβαρυντικό ρόλο, όπως ο καθιστικός τρόπος ζωής και η παχυσαρκία, που σίγουρα θα πρέπει να τροποποιούνται για την αποτροπή της νόσου. Η οστεοαρθρίτιδα παρατηρείται κυρίως στις αρθρώσεις που στηρίζουν το βάρος του σώματος (ισχίο, γόνατο) και ενδεικτικό του μεγέθους του προβλήματος είναι το ότι > 10% των ασθενών ≥ 60 ετών έχουν συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα γόνατος στις ΗΠΑ.

Για τον ίδιο λόγο, η φθορά του αρθρικού χόνδρου μετά από ένα σοβαρό τραυματισμό οδηγεί σε μετατραυματική αρθρίτιδα, όπως συμβαίνει π.χ. μετά από ένα εξάρθρημα ισχίου ή ένα κάταγμα γόνατος.

Στις αυτοάνοσες παθήσεις (παλιότερα λέγονταν ρευματοπάθειες), π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά., οι παράγοντες που προκαλούν την αρθρίτιδα οφείλονται συνήθως σε μια υπεραντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο οργανισμός προσπαθεί να προστατευθεί από διάφορους παθογόνους παράγοντες, όπως ορισμένοι ιοί ή βακτήρια, ενεργοποιώντας τους σχετικούς μηχανισμούς. Σε ορισμένα άτομα όμως τα οποία έχουν γενετική προδιάθεση, το ανοσοποιητικό σύστημα υπεραντιδρά ως απάντηση σε αυτούς τους παράγοντες, προκαλώντας επίθεση εναντίον του ίδιου του εαυτού του, δηλ. των φυσιολογικών ιστών του οργανισμού στα διάφορα όργανα.

Οι παθήσεις αυτές χαρακτηριστικά προσβάλλουν τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, καθώς και τη σπονδυλική στήλη. Γι΄αυτό και οι ασθενείς παρουσιάζουν δυσκαμψία στις αρθρώσεις αυτές και νιώθουν το κορμί τους «πιασμένο» (χαρακτηριστικά το πρωί, μόλις ξυπνήσουν). Εντούτοις, μπορεί να προσβληθούν και οι μεγάλες αρθρώσεις (γόνατο, ισχίο, ώμος).

Χρειάζεται επομένως εδώ να γίνεται έγκαιρη διάγνωση, ώστε να δοθεί η κατάλληλη θεραπεία. Ειδικά στις παθήσεις αυτές, τα νεότερα αντιρρευματικά φάρμακα έχουν βοηθήσει σημαντικά, ώστε να μην παρατηρούνται πλέον οι εκτεταμένες καταστροφές αρθρώσεων που βλέπαμε στο παρελθόν.

Πως γίνεται η διάγνωση της αρθρίτιδας;

Όσον αφορά στην διάγνωση της αρθρίτιδας, η κλινική εξέταση από τον θεράποντα ιατρό είναι το πρώτο και καθοριστικό βήμα. Συνήθως αρκεί το ιστορικό για να γίνει μια πρώτη εκτίμηση της πιο πιθανής διάγνωσης.

Προκειμένου να αποσαφηνιστεί η φθορά που έχει επιφέρει η αρθρίτιδα στην άρθρωση, αρχικά διενεργούνται απεικονιστικές εξετάσεις:

Ακτινογραφία: Απεικονίζονται τα οστά και γίνεται μια πρώτη αξιολόγηση της κατάστασης. Οι ακτινογραφίες ενδέχεται να μην αποκαλύπτουν την πρώιμη αρθρική βλάβη, αλλά βοηθούν πολύ γιατί επιτρέπουν την εκτίμηση της άρθρωσης με φόρτιση, π.χ. στην όρθια θέση του ασθενούς, όπου οι αρθρώσεις φέρουν το βάρος του ασθενούς, ή ακόμα και για τη σταθερότητά τους όταν δέχονται stress π.χ. με εφαρμογή δύναμης σε αυτές (δυναμικές ακτινογραφίες).

Αξονική τομογραφία (Computed Tomography– CT): Μέσω της συγκεκριμένης εξέτασης, μπορούν να απεικονιστούν τόσο τα οστά όσο και οι γύρω μαλακοί ιστοί, π.χ. μύες, αγγεία και νεύρα. Επίσης, επιτρέπει την παραγωγή 3D απεικονίσεων που είναι πολύ χρήσιμες για την ακριβή αντίληψη της αρθρίτιδας στο χώρο, ειδικά σε αρθρώσεις της λεκάνης όπως είναι το ισχίο.

Μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging– MRI): Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να παράγει πολύ πιο λεπτομερείς εικόνες και βοηθά καθοριστικά στην αξιολόγηση της κατάστασης των μαλακών ιστών, όπως του αρθρικού χόνδρου, των τενόντων και των συνδέσμων. Υπάρχουν μάλιστα σήμερα εξειδικευμένες τεχνικές απεικόνισης με MRI για τον αρθρικό χόνδρο (T2 mapping) που μπορούν να βοηθήσουν πολύ στην επιλογή του καλύτερου τρόπου αντιμετώπισης της αρθρίτιδας, ειδικά σε νεότερες ηλικίες.

Υπέρηχος:  Μέσω ηχητικών κυμάτων υψηλής συχνότητας μπορούν επίσης να ληφθούν πληροφορίες για την κατάσταση μιας άρθρωσης αλλά, με την σχεδόν καθολική επικράτηση της MRI, η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται κυρίως στα παιδιά.

Στην συνέχεια, ενδέχεται να χρειαστούν και συμπληρωματικές εργαστηριακές εξετάσεις:

• Αίματος
• Ούρων
• Λήψης αρθρικού υγρού: Λαμβάνεται υλικό από το εσωτερικό της πάσχουσας άρθρωσης, ειδικά όταν υπάρχει υποψία για σηπτική αρθρίτιδα με παρουσία μικροβίου εντός αυτής, ή χρειάζεται να επιβεβαιωθεί η ύπαρξη κρυστάλλων, όπως στην περίπτωση του ουρικού οξέος. Το υλικό στέλνεται για μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια.

Πως θεραπεύεται η αρθρίτιδα;

Ανάλογα με τον τύπο της αρθρίτιδας, την ηλικία του ασθενή και τον βαθμό βλάβης των αρθρώσεων, ο θεράπων ιατρός θα σας καθοδηγήσει προς την καταλληλότερη θεραπεία, η οποία συνήθως περιλαμβάνει:

• Παυσίπονα/ Βοηθήματα βάδισης
• Αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Αντιρευματικά φάρμακα/ Τροποποιητές βιολογικής απόκρισης
• Κορτικοστεροειδή

Είναι επίσης γνωστό ότι η άσκηση και η φυσικοθεραπεία, μπορούν να βοηθήσουν σε μεγάλο βαθμό, δεδομένου ότι μπορούν να αυξήσουν το εύρος της κίνησης μειώνοντας τη δυσκαμψία, καθώς και να ευνοήσουν την ενδυνάμωση των μυών στη γύρω περιοχή.

Εάν όμως τα μέτρα συντηρητικής αντιμετώπισης δεν αποδώσουν και ο ασθενής συνεχίζει να έχει σημαντικά και επιδεινούμενα συμπτώματα, ο ορθοπαιδικός θα προτείνει χειρουργική επέμβαση για τη αποκατάσταση της άρθρωσης (επισκευή της), ή την αντικατάσταση της άρθρωσης (αρθροπλαστική).

Πρόσφατα είμασταν οι πρώτοι στην Ελλάδα που αρχίσαμε να εφαρμόζουμε την πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®) και για επιλεγμένες περιπτώσεις πρώιμης οστεοαρθρίτιδας που συνοδεύονται από οστικό οίδημα μυελού. Η ελάχιστα παρεμβατική αυτή μέθοδος είναι πολύ καινούρια και αφορά στη διαδερμική ένεση μέσω μιας βελόνας ενός ειδικού ανόργανου υλικού μέσα στο οστό. Στόχος είναι η αποκατάσταση του οστού το οποίο παρουσιάζει οστικό οίδημα, με την αποφυγή της παραμόρφωσης των αρθρικών επιφανειών, και έτσι τελικά η καθυστέρηση της πορείας της αρθρίτιδας. Η τεχνική είναι χωρίς κλασσική τομή και γίνεται με τη βοήθεια ακτινοσκοπικού ελέγχου, έτσι ώστε να εντοπίζεται επακριβώς το σωστό σημείο εφαρμογής, εφαρμόζεται δε συνήθως σε συνδυασμό με αρθροσκόπηση της άρθρωσης. Τα πρώτα αποτελέσματα από την εφαρμογή της, ειδικά σε ασθενείς με πρώιμη οστεοαρθρίτιδα γόνατος είναι πολύ ενθαρρυντικά.

Συμπερασματικά λοιπόν, ο προσδιορισμός του αιτίου της αρθρίτιδας καθορίζει και το είδος της θεραπείας. Η μείωση του σωματικού βάρους και η άσκηση είναι βασικά βήματα για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας. Στις άλλες όμως περιπτώσεις αρθρίτιδας χρειάζονται διαφορετικοί  θεραπευτικοί χειρισμοί (π.χ. οστεοτομίες ανακατεύθυνσης και τεχνικές διατήρησης της άρθρωσης σε μετατραυματική αρθρίτιδα, ανοσοτροποποιητικοί βιολογικοί παράγοντες σε συνεργασία με ρευματολόγο κλπ.).

Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό να συμβουλεύεται κανείς τον εξειδικευμένο ορθοπαιδικό, ώστε να μπορεί να παρέμβει στα αρχικά στάδια και με απλές μεθόδους. Χαρακτηριστικά αναφέρεται εδώ ως παράδειγμα η αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα γόνατος, όπου η απώλεια σωματικού βάρους και η εφαρμογή κατάλληλου πέλματος στο υπόδημα, μπορεί να ανακουφίσει με απλά μέσα τον ασθενή και να καθυστερήσει την εξέλιξη της φθοράς της άρθρωσης για αρκετά χρόνια.

Σε κάθε περίπτωση καταβάλλεται προσπάθεια να διατηρείται η άρθρωση του ασθενούς, ιδίως αν πρόκειται για μικρές ηλικίες. Παρόλα αυτά, όταν η βλάβη του αρθρικού χόνδρου είναι ανεπανόρθωτη και δεν μπορεί να διατηρηθεί η άρθρωση, τότε η μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας είναι η ολική αρθροπλαστική, δηλαδή η αντικατάσταση των φθαρμένων επιφανειών με τα προσθετικά υλικά, όπως φαίνεται και στο διπλανό σχήμα από ολική αρθροπλαστική γόνατος.

Σήμερα, οι ολικές αρθροπλαστικές γίνονται με σύγχρονες τεχνικές και πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης (Fast–Track Arthroplasty), που επιτρέπουν αποκατάσταση της άρθρωσης με μοντέρνα υλικά, ασφαλέστερη κινητοποίηση των ασθενών και ελαχιστοποίηση των επιπλοκών, τα οποία έχουν σαν αποτέλεσμα μεγάλη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με το παρελθόν. Αυτό επιδρά καθοριστικά στον ψυχισμό των ασθενών, οι οποίοι νιώθουν ότι μπορούν να γίνουν γρήγορα καλά και να επανέλθουν ταχύτερα στις προ του χειρουργείου ασχολίες τους.