Γόνατο: συνήθεις παθήσεις & κακώσεις

Το γόνατο είναι μια άρθρωση τύπου «μεντεσέ» κατ’ αντιστοιχία με την άρθρωση του αγκώνα. Χαρακτηρίζεται από επαλληλία μεταξύ των αρθρικών επιφανειών και μεταξύ τους παρεμβάλλεται χόνδρινος ιστός, που λέγεται μηνίσκος (έσω & έξω). Αυτό αποκτά μια επιπλέον σημασία, γιατί ο μηνίσκος μπορεί να σπάσει, είτε μετά από βίαιη στροφική κίνηση κατά τη διάρκεια αθλοπαιδιών, είτε στα πλαίσια εκφύλισης από κάκωση χαμηλής βίας, όπως πχ. μπορεί να συμβεί σε έναν χορό ή μετά από βαθύ κάθισμα. Ο μηνίσκος έχει αιμάτωση μόνο στην περιφέρειά του, που σημαίνει ότι οι ρήξεις του δεν επουλώνονται παρά μόνο αν αφορούν την περιφερική ζώνη.

Η ρήξη του μηνίσκου μπορεί να εκδηλωθεί με ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω συμπτώματα: 1) Πόνος, 2) Οίδημα (πρήξιμο) λόγω συλλογής υγρού (αίμα ή αντιδραστικό υγρό). Αυτό συχνά δημιουργεί αίσθημα πληρότητας στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος, λόγω δημιουργίας κύστης ιγνύος στον ημιμεμβρανώδη μυ (ή αλλιώς κύστης Baker όπως συχνά λέγεται), 3) Αδυναμία κίνησης (block) της άρθρωσης, συνήθως σε μεγάλη ρήξη σαν «λαβή κάδου» (bucket-handle). Όταν συνυπάρχουν και τα τρία, τότε η αντιμετώπιση είναι χειρουργική με αρθροσκόπηση γόνατος. Σε διαφορετική περίπτωση, ο ιατρός μπορεί αρχικά να συζητήσει με τον ασθενή ένα σχήμα εξατομικευμένης φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης.

Δεν είναι όμως πάντα τόσο ξεκάθαρη η συμπτωματολογία σε ένα γόνατο που πονάει, καθώς ο πόνος μπορεί να έχει διαφορετική προέλευση, αναλόγως του αιτίου. Παρατίθεται η εικόνα ενός άνδρα 65 ετών με πόνο στο γόνατο, χωλότητα και διόγκωση του αριστερού του γόνατος. Αρχικά θεωρήθηκε κάκωση (που όμως δε θυμόταν να έχει συμβεί), λόγω όμως εμμονής των ενοχλημάτων ο ασθενής υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία. Φαίνεται η εικόνα εκτεταμένου οστικού οιδήματος (αυτό που παλιότερα ονομαζόταν παροδική οστεοπόρωση) στους μηριαίους κονδύλους (φαίνεται “άσπρο¨στην εικόνα, σε σχέση με τους κνημιαίους κονδύλους που είναι “μαύροι”). Ο ασθενής έλαβε αγωγή και αποφόρτισε το αριστερό κάτω άκρο του με βακτηρίες για 6 μήνες, με πλήρη αποκατάσταση.

Μεγάλη σημασία έχει επίσης η ευθυγράμμιση της άρθρωσης (μηχανικός άξονας), όπως θα αναλυθεί παρακάτω.

Προσέγγιση του επώδυνου γόνατος

Το φυσιολογικό γόνατο έχει μια ελαφρά κλίση 3°-5°, ώστε κατά τη βάδιση τα φορτία να είναι κάθετα προς την άρθρωση, και να αποφεύγεται έτσι η φθορά του αρθρικού χόνδρου. Εάν διαταραχθεί ο μηχανικός άξονας, τότε έχουμε ραιβογονία (τα γόνατα απέχουν μεταξύ τους) ή βλαισογονία (τα γόνατα εφάπτονται μεταξύ τους) και  πόνο εξαιτίας ανομοιόμορφης φόρτισης και βλάβης του αρθρικού χόνδρου.

Αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί είτε με επανευθυγράμμιση της άρθρωσης με διορθωτική οστεοτομία (κυρίως σε νέους ασθενείς), ή με αντικατάστασή της με ολική αρθροπλαστική. Σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει μερική αντικατάσταση της άρθρωσης και να τοποθετηθεί αρθροπλαστική ενός διαμερίσματος (μονοδιαμερισματική), όπως φαίνεται στη διπλανή εικόνα. Στη λήψη της σωστής απόφασης βοηθά πολύ η ακτινογραφία ολοκλήρου του κάτω άκρου (μετρική), καθώς και η ακτινογραφία με στήριξη στο ένα πόδι (μονοποδική).

Ακολουθούν εικόνες από την προσέγγιση της συνήθους περίπτωσης ενός επώδυνου γόνατος, το οποίο μπορεί να πονά λόγω ρήξης του μηνίσκου, ή φθοράς του αρθρικού χόνδρου.  Αυτό μπορεί να συμβαίνει είτε χωρίς, είτε με συνοδό διαταραχή του μηχανικού άξονα. Στην πρώτη περίπτωση, για την αντιμετώπιση μπορεί να αρκεί μια αρθροσκόπηση (επέμβαση μέσω δύο μικρών οπών) και καθαρισμός του ραγέντος μηνίσκου (αρθροσκοπική μηνισκεκτομή), γιατί τόσο ο αρθρικός χόνδρος όσο και η ευθυγράμμιση της άρθρωσης επιτρέπουν μια πιο απλή παρέμβαση.

Εάν όμως υπάρχει φθορά του αρθρικού χόνδρου (φαίνεται στην αρθροσκοπική εικόνα με τα “νημάτια” υποκίτρινου χρώματος, αντί του φυσιολογικού γυαλιστερού άσπρου χόνδρου), τότε η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η αντικατάσταση αυτού με τεχνητή πρόθεση, δηλ. ολική αρθροπλαστική.

Υπό προϋποθέσεις και για μεγάλες ηλικίες σε ασθενείς με πολλά συνοδά νοσήματα, μπορεί να επιχειρηθεί η θεραπεία με ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού οξεός. Θα πρέπει να σημειωθεί όμως ότι, αν ένας ασθενής έχει ήδη υποβληθεί σε ενδοαρθρικές εγχύσεις, η διενέργεια ολικής αρθροπλαστικής πρέπει να αναβάλλεται τουλάχιστον για ένα τρίμηνο.

Σήμερα πλέον υπάρχουν πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty, Enhanced Recovery κ.ά.), που επιτρέπουν μεγάλη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με το παρελθόν (περίπου 2-3 ημέρες ή και ακόμα λιγότερο, ανάλογα με τον εκάστοτε ασθενή). Αυτό, πέραν της προφανούς μείωσης του κόστους, βοηθά επίσης στην ταχύτερη αποκατάσταση ασθενών, αφού νιώθουν ότι μπορούν να κινητοποιηθούν και να ανταπεξέλθουν γρηγορότερα. Είναι όμως αυτονόητο, ότι η διενέργεια μιας σωστής αρθροπλαστικής παραμένει ο πρωταρχικός μας στόχος.