Ισχίο: συνήθεις παθήσεις & κακώσεις

Οι παθήσεις και οι κακώσεις του ισχίου είναι από τις συχνότερες περιπτώσεις στην καθημερινή κλινική πράξη. Παρατηρούνται τόσο σε ενήλικες όσο και παιδιά και η επιτυχής αντιμετώπισή τους έχει καθοριστική σημασία, καθώς το ισχίο αποτελεί την κύρια άρθρωση του σώματος που επιτρέπει τη βάδιση, κι έτσι τυχόν πόνος είναι άμεσα αισθητός σε κάθε βήμα. Sir John Charnley

 

Γιατί πονάει το ισχίο;

Ο πόνος στο ισχίο (hip pain) δεν είναι συνώνυμος με την ισχιαλγία (sciatica), τον πόνο δηλαδή από ερεθισμό του ισχιακού νεύρου που αντανακλά από τη σπονδυλική στήλη μέχρι κάτω στο πόδι. Συχνότερα οφείλεται σε οστεοαρθρίτιδα ασθενών μέσης ηλικίας. Όπως όμως θα αναφερθεί παρακάτω, μπορεί να οφείλεται σε άλλα αίτια όπως είναι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (hip impingement), ή η ύπαρξη αναπτυξιακής δυσπλασίας στο ισχίο (developmental dysplasia of the hip, congenital dysplasia of the hip), τα οποία προκαλούν πόνο σε νεαρότερες ηλικίες. Η διάκριση αυτή είναι σημαντική γιατί υπαγορεύει και τον διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης αναλόγως του αιτίου.

Γενικά στην αντιμετώπιση των παθήσεων του ισχίου, υπάρχουν τρόποι διατήρησης της άρθρωσης (αρθροσκόπηση ισχίου, περικοτυλιαίες οστεοτομίες ισχίου), ή αντικατάστασής της (αρθροπλαστική). Η επανεπέμβαση σε μια αρθροπλαστική ονομάζεται αναθεώρηση (revision) της αρθροπλαστικής και αναφέρεται παρακάτω.

 

Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (hip impingement): ένας καινούριος όρος για μια συνήθη κλινική οντότητα

Στο παρελθόν, τα παραπάνω αφορούσαν κυρίως άτομα μέσης προς μεγάλης ηλικίας και πάντως άνω των 50 ετών. Η αύξηση όμως του προσδόκιμου επιβίωσης και η ανάγκη για διαρκή ενεργητικότητα και ενασχόληση με έντονες αθλητικές δραστηριότητες ακόμα και σε ηλικίες μετά τα 65 έχει αλλάξει το προφίλ των ασθενών που χειρουργούνται για παθήσεις στο ισχίο. Αν στα δύο άκρα βρίσκονται οι πολύ νεαροί ασθενείς  από τη μια και οι ηλικιωμένοι ασθενείς από την άλλη, υπάρχει μια ιδιαίτερη ηλικιακή ομάδα 20-45 ή και παραπάνω, με προβλήματα από το ισχίο, για τους οποίους  υπάρχει η τάση να χειρουργούνται με μεθόδους μικρής παρεμβατικότητας, δηλαδή μεθόδους διατήρησης της άρθρωσης (Joint Preserving Surgery). Αυτό είναι κάτι που το επιζητούν οι ασθενείς που θέλουν να έχουν μια απρόσκοπτη και ενεργή ενασχόληση με τον αθλητισμό,  ιδιαίτερα με αθλήματα μεγάλης καταπόνησης ή εξαιρετικά απαιτητικής τεχνικής. Στο σημείο αυτό έρχονται να προστεθούν μέθοδοι όπως η αρθροσκόπηση του ισχίου, η οποία αποτελεί μια μάλλον καινούρια επέμβαση, παρόλο που η πρώτη πραγματοποιήθηκε το 1912 από το Δανό Severin Nordentoft. Χρειάστηκε όμως να βελτιωθούν τα εργαλεία και η τεχνική με τη χρήση σύγχρονων υλικών, προτού γίνει μια πιο διαδεδομένη μέθοδος.

 

20131012_093013-1Κυρίως όμως χρειάστηκε η κατανόηση της παθολογίας των παθήσεων του ισχίου στις νεαρές αυτές ηλικίες, που βασίστηκε στην πρωτοποριακή έρευνα του Καθηγητή Ganz από τη Βέρνη της Ελβετίας, ο οποίος μελέτησε επί σειρά ετών τα πρότυπα και τους μηχανισμούς της παθολογίας του ισχίου. Ο Ganz επινόησε το 2003 τον όρο μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (femoroacetabular impingement- FAI), αλλάζοντας καθοριστικά τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε σήμερα τις παθήσεις ισχίου. Η κεντρική ιδέα ήταν ότι για πρώτη φορά αμφισβητήθηκε το γεγονός ότι η οστεοαρθρίτιδα στο ισχίο οφειλόταν σε ενδογενή βλάβη του χόνδρου και υπερφόρτιση λόγω βάρους. Αντίθετα προτάθηκε ότι η κίνηση είναι σημαντικότερη για να ξεκινήσει η βλάβη του αρθρικού χόνδρου και μάλιστα περιγράφηκαν 2 διακριτοί τύποι πρόσκρουσης, ανάλογα με το αν το πρόβλημα ξεκινούσε από την κεφαλή του μηριαίου ή την κοτύλη.

 

20140710_131433-1Μέσα από τη συνεργασία μας με διακεκριμένους ξένους συναδέλφους όπως είναι ο Prof. Michael Dienst στο Μόναχο, ο οποίος και επινόησε την πρόσβαση στο ισχίο με αρθροσκόπηση μέσω του περιφερικού διαμερίσματος ώστε να αποφεύγονται οι ιατρογενείς βλάβες του χόνδρου, είναι πλέον εφικτή η αντιμετώπιση των πολύ ιδιαίτερων αυτών περιπτώσεων. Ειδικά σε ό,τι αφορά πολύ νέους ασθενείς και αθλητές, γίνεται προσπάθεια διατήρησης της άρθρωσης, είτε με αρθροσκόπηση στο ισχίο, είτε με περικοτυλιαία οστεοτομία της λεκάνης κατά Ganz, με στόχο να βελτιωθεί η κινηματική της άρθρωσης του ισχίου και να καθυστερήσει  όσο γίνεται η αντικατάστασή της. Ο τύπος της  επέμβασης συζητείται εκτενώς με τον ασθενή και λαμβάνεται μια κοινή απόφαση.

 

 

Αρθροπλαστική στο ισχίο: Νεότερες τεχνικές – Ατραυματικές προσπελάσεις – Αναθεωρήσεις ισχίου (revision)

Στην περίπτωση βέβαια που η φθορά του αρθρικού χόνδρου είναι ανεπανόρθωτη και δεν μπορεί να διατηρηθεί η άρθρωση, τότε η μόνη λύση για την ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργικότητας είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Κατ’ αντιστοιχία με την ολική αρθροπλαστική του γόνατος, εφαρμόζονται πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης (Fast-Track Arthroplasty, Enhanced Recovery κ.ά.), που επιτρέπουν μεγάλη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με το παρελθόν.

Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι η τροποποίηση των τεχνικών προσπέλασης της άρθρωσης βοηθά στην ταχύτερη και ασφαλέστερη κινητοποίηση των ασθενών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Σε αυτό το πλαίσιο, πολύ πρόσφατα αρχίσαμε στο ισχίο να εφαρμόζουμε την τεχνική SUPERPATH® για την ολική αρθροπλαστική, όπως αναλύεται στην αντίστοιχη ενότητα.

Τέλος, θα αναφερθούμε στις επεμβάσεις αναθεώρησης (revision) αρθροπλαστικής ισχίου. Η αναθεώρηση (revision) μιας αρθροπλαστικής ισχίου ανήκει στις εξαιρετικά βαριές επεμβάσεις της Ορθοπαιδικής χειρουργικής, με εξαιρετικά μεγάλο βαθμό δυσκολίας και μεγάλη πιθανότητα απρόβλεπτων επιπλοκών, τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Συχνά μάλιστα αφορά άτομα που προεγχειρητική CT σε περιπροθετικό κάταγμα αρθροπλαστικής ισχίουυποβλήθηκαν σε επέμβαση αρθροπλαστικής ισχίου σε νεότερη ηλικία και τα οποία χρειάζονται να υποστούν μια νέα επέμβαση, γιατί η αρθροπλαστική τους δεν είναι πια λειτουργική. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, αλλά συχνότεροι είναι η χαλάρωση των υλικών και το κάταγμα γύρω από μια πρόθεση, το οποίο ονομάζεται περιπροθετικό κάταγμα. Η κατάσταση περιπλέκεται ακόμη περισσότερο αν στην προηγούμενη αρθροπλαστική έχει χρησιμοποιηθεί οστικό τσιμέντο, το οποίο χρειάζεται να αφαιρεθεί προτού τοποθετηθεί η νέα πρόθεση , όπως φαίνεται και στην παρακάτω εικόνα.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αναθεώρησης μιας αρθροπλαστικής στο ισχίο που έχει επιπλακεί με περιπροθετικό κάταγμα μηριαίου. Αυτό εξαρτάται από τον τύπο του κατάγματος, όπως ταξινομείται σε διάφορα συστήματα κατηγοριοποίησης, με πιο αποδεκτό αυτό του Vancouver, και τα οποία καθορίζουν αν θα γίνει επέμβαση αναθεώρησης της αρθροπλαστικής ή διατήρησή της και οστεοσύνθεση του κατάγματος.

Στην περίπτωση που χρειάζεται να αφαιρεθεί η πρόθεση από το μηριαίο, παλιότερα χρησιμοποιούνταν μακριές προθέσεις και εκ νέου τσιμέντο και η όλη κατασκευή σταθεροποιούνταν μηχανικά με πολυάριθμα μεταλλικά σύρματα που περιβρόγχιζαν το μηριαίο οστό. Αυτό συνεπαγόταν μεγάλες αποκολλήσεις των μαλακών μορίων της περιοχής και χρήση πολλών υλικών, ενώ και η κινητοποίηση των ασθενών καθυστερούσε για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα και παρέμεναν στο κρεβάτι, κάτι το οποίο δημιουργούσε αρκετά προβλήματα. Η επινόηση της πρόθεσης Wagner από τον ομώνυμο Ορθοπαιδικό Χειρουργό άλλαξε ριζικά τον τρόπο αντιμετώπισης των καταγμάτων αυτών και επέτρεψε τη γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών, με έγερση από το κρεβάτι την επόμενη ημέρα και άμεση βάδιση με μερική φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους. Η σταθερότητα δε της πρόθεσης είναι τέτοια που ο ασθενής επανακτά πολύ γρήγορα τον έλεγχο του  άκρου του και αυτοεξυπηρετείται μόνος του, κάτι αδιανόητο παλιότερα μετά από επέμβαση αναθεώρησης αρθροπλαστικής ισχίου. Ο ίδιος ο Wagner αναφέρει ότι ήδη μετά από 1,5 μήνα είναι εμφανή τα σημάδια ενσωμάτωσης της πρόθεσης στο μηριαίο και έχει έτσι επιτευχθεί η σταθερότητα της αρθροπλαστικής, κάτι που επιτρέπει στον ασθενή να βαδίζει χωρίς υποστήριξη ή προφύλαξη.

6w μετά revision αρθροπλαστικής ισχίου

Παρακάτω φαίνεται μια τέτοια περίπτωση ασθενούς με περιπροθετικό κάταγμα (τύπου B κατά Vancouver) επί αρθροπλαστικής ισχίου, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αναθεώρηση (revision) της αρθροπλαστικής με τεχνική Wagner και πρωτόκολλο ταχείας ανάρρωσης Fast-Track. Η ασθενής μπόρεσε να κινητοποιηθεί πολύ γρήγορα και να βαδίσει και να έχει μια ταχεία ανάρρωση μετά από αυτό το σοβαρό κάταγμα που είχε υποστεί.

Πατήστε για να δείτε βίντεο από τη μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς που υποβλήθηκε σε αναθεώρηση (revision) αρθροπλαστικής ισχίου.

ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ