Ποδοκνημική – Πόδι: συνήθεις παθήσεις & κακώσεις

Η Ποδοκνημική και το Πόδι περιγράφονται στις 3 ακόλουθες ενότητες (πρόσθιο, μέσο και οπίσθιο πόδι), οι οποίες βοηθούν για να κατατάξει κανείς τις διάφορες παθήσεις και κακώσεις που αφορούν τις περιοχές αυτές.

Ποδοκνημική – Πόδι: ΠΡΟΣΘΙΟ πόδι (forefoot)

Ο πόνος στο πρόσθιο τμήμα του ποδιού αποτελεί συχνό σύμπτωμα ασθενών που επισκέπτονται τον ορθοπαιδικό, συχνά όμως η πρώτη επαφή αυτών είναι μέσω ενός επαγγελματία μη ιατρού (“ποδολόγο”), ο οποίος ασχολείται με το πόδι για κοσμητικούς λόγους.

Η εντόπιση του  πόνου μπορεί να αφορά την ποδική καμάρα, τις κεφαλές των μεταταρσίων, τις μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις, ή τέλος, τις φάλαγγες των δακτύλων. Θα γίνει μια προσπάθεια συστηματικής προσέγγισης της πλούσιας παθολογίας που παρουσιάζεται στις περιοχές αυτές, με έμφαση στις πιο συνήθεις.

   Α) Πόνος στην 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση

Η 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση αποτελεί συχνή αιτία πόνου τόσο σε άνδρες, όσο και σε γυναίκες. Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι ανάλογα με το προφίλ του εκάστοτε ασθενούς, προκαλούνται κατά περίπτωση και οι ανάλογες παθήσεις.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η επώδυνη 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση που συνοδεύεται και από παραμόρφωση αυτής με το μεγάλο δάκτυλο σε βλαισότητα, ο λεγόμενος βλαισός μέγας δάκτυλος με τη συνοδό εξόστωση («κότσι»), σε γυναίκες που φορούν συχνότατα υποδήματα με ψηλά τακούνια.

Κάτω από την πίεση των επιταγών της μόδας, υιοθετούνται πρότυπα βάδισης που απέχουν πολύ από τη φυσιολογική θέση του ποδιού, όπως μπορεί κανείς να διακρίνει και στην ακτινογραφία που συνοδεύει την κλινική φωτογραφία. Η τριβή των ιστών της 1^ης  μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης δημιουργεί συνθήκες υμενίτιδας, δηλαδή ερεθισμού της σχετικής άρθρωσης, και συνεπακόλουθα πόνου.

Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε την παραπάνω κατάσταση που αφορά κυρίως γυναίκες μετά την ηλικία των 40 ετών, από τον πόνο στην αντίστοιχη περιοχή που εμφανίζεται σε νέους άνδρες κάτω των 40 ετών, με έντονη αθλητική δραστηριότητα (κυρίως ποδόσφαιρο) και με συχνούς τραυματισμούς στην περιοχή αυτή. Σε αυτούς τους ασθενείς, εμφανίζεται και πάλι ερεθισμός- υμενίτιδα της 1^ης  μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, η οποία στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως “turf toe” ή “sand toe”, και η οποία όμως οφείλεται στην επαναλαμβανόμενη υπερέκταση της άρθρωσης κατά την αθλητική δραστηριότητα.

Η θεραπεία της επώδυνης 1^ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης εξαρτάται από το αίτιο. Ειδικά για την περίπτωση του βλαισού μεγάλου δακτύλου έχουν περιγραφεί πάνω από 130 χειρουργικές επεμβάσεις, που σημαίνει ότι δεν υπάρχει μία επέμβαση για όλες τις περιπτώσεις. Αυτό καταδεικνύει τη σημασία που έχει η σωστή ένδειξη της κάθε επέμβασης, γιατί μπορεί η εικόνα να είναι παρόμοια κλινικά, αλλά η κάθε παραμόρφωση διαφέρει και χρειάζεται να συνυπολογιστούν πολλοί παράγοντες για την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης.

Η συνηθέστερη επέμβαση είναι αυτή της αφαίρεσης της εξόστωσης και ο χειρισμός των μαλακών μορίων στη 1^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση, ώστε να διορθωθεί η παραμόρφωση. Ανάλογα με τη βαρύτητα,ακολουθεί περιφερική οστεοτομία του μεταταρσίου, η οποία ευθυγραμμίζει το μεγάλο δάκτυλο.

Στις εικόνες φαίνεται γυναίκα 40 ετών με “κότσι”, για το οποίο έγινε περιφερική οστεοτομία Mitchell και τροποποιημένη επέμβαση McBride.

Για να δειχθεί η διαφορά μεταξύ των διαφόρων περιπτώσεων, ακολουθεί η περίπτωση ασθενούς 69 ετών με πόνο στο “κότσι” και ακτινολογική εικόνα που δείχνει επίσης αύξηση της απόστασης 1ου-2ου μεταταρσίου. Εδώ η προσέγγιση είναι διαφορετική: χρειάζεται να γίνει διόρθωση με κεντρική οστεοτομία ανοιχτής γωνίας και οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, σε συνδυασμό πάντα με την διόρθωση της παραμόρφωσης περιφερικά και την αφαίρεση της εξόστωσης. Στην ασθενή αυτή έγινε επίσης οστεοτομία Weil και οστεοσύνθεση με 1 βίδα, λόγω σφυροδακτυλίας με εξάρθρημα του 2ου δακτύλου.

Β) Πόνος στη 2^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση

Η 2^η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση μπορεί και αυτή να παρουσιάσει διάφορες παθήσεις, αν και αυτές είναι πιο ασυνήθεις και αφορούν συχνότερα ειδικές ομάδες ασθενών. Μια ιδιαίτερη οντότητα που αφορά την περιοχή αυτή είναι η αστάθεια της 2^ης μεταταρσοφαλαγγικής αρθρώσεως (ιδίως αν το 2º μετατάρσιο είναι μακρύτερο). Αυτή μπορεί να παρουσιαστεί είτε οξέως σε αθλήτριες και δη χορεύτριες μπαλέτου, είτε χρονίως σε γυναίκες λόγω του χρόνιου ερεθισμού και υπερφόρτισης της άρθρωσης από τη χρήση ψηλών τακουνιών (μπορεί να συνυπάρχει και βλαισό μεγάλο δάκτυλο). Το τελικό αποτέλεσμα της υμενίτιδας που δημιουργείται είναι η ρήξη της πελματιαίας πλάκας (plantar plate rupture) της  2^ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, η οποία  που οδηγεί σε αστάθεια της άρθρωσης και πόνο. Οι ασθενείς παραπονιούνται για ένα αίσθημα βάδισης πάνω σε «βότσαλο», που συνοδεύεται από οίδημα (πρήξιμο) της περιοχής. Συχνά το 2º δάκτυλο παρεκκλίνει προς το μεγάλο δάκτυλο και εκτείνεται ραχιαία (crossover toe), με αποτέλεσμα να μεγαλώνει το 2^ο μεσοδακτύλιο διάστημα.

Η κατάσταση μπορεί να μοιάζει με άλλες παθήσεις στην περιοχή, όπως το νεύρωμα της μεσοδακτύλιας πτυχής, γνωστό και ως νεύρωμα Morton. Επίσης, κατάγματα από καταπόνηση (stress fractures) σε αθλητές μπορεί να προκαλέσουν μια παρεμφερή κλινική εικόνα και θα πρέπει ο ιατρός να τις έχει υπόψη.

Το τελικό αποτέλεσμα είναι η παραμόρφωση του ποδιού σε έκταση και η δημιουργία «σφυροδακτυλίας» (hammertoe), η οποία λόγω τριβής με το υπόδημα προκαλεί επώδυνο τύλο («κάλο»), αισθητική δυσμορφία και καθιστά τη βάδιση προβληματική.

   Γ) Πόνος στα μεσοδακτύλια διαστήματα

Ο πόνος στα διαστήματα μεταξύ των δακτύλων, αλλά και κάτω από αυτά, αναφέρεται ως μεταταρσαλγία ή “πτώση των κεφαλών των μεταταρσίων”. Στην πραγματικότητα όμως δεν πρόκειται περί αληθούς “πτώσης”, αλλά συχνότερα για μια ατροφία του πελματιαίου λίπους στην περιοχή αυτή. Επιπλέον, ιδίως σε χειρουργημένα πόδια, ο πόνος οφείλεται σε μεταφορά φορτίων από παρακείμενες περιοχές (“transfer metatarsalgia”) και απαιτεί ανεύρεση και θεραπεία του αιτίου που τον προκαλεί. Περισσότερα θα αναφερθούν στην ενότητα που αναφέρεται στον πόνο του ΜΕΣΟΥ ποδιού.

Ιδιαίτερη αναφορά θα γίνει στo νεύρωμα της μεσοδακτύλιας πτυχής, γνωστό και ως νεύρωμα Morton, το οποίο προκαλεί έντονο καυστικό πόνο, συνήθως σε γυναίκες που φορούν ψηλοτάκουνα παπούτσια. Πρόκειται για μια διόγκωση του πελματιαίου νεύρου (νεύρωμα) λόγω του χρόνιου ερεθισμού. Παρακάτω περιγράφεται μια χαρακτηριστική περίπτωση γυναίκας 61 ετών με καυστικό πόνο στο δεξιό πόδι. Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία έδειξε νεύρωμα Morton. Αρχικά έγινε τοπική έγχυση κορτικοστεροειδούς, ο πόνος όμως επανήλθε σύντομα λόγω μεγέθους της βλάβης (1 εκ.). Έγινε χειρουργική αφαίρεση του νευρώματος μέσω ραχιαίας τομής, ώστε να μπορεί η ασθενής να φορτίσει άμεσα το πόδι. Πλήρης ύφεση των ενοχλημάτων και κοσμητική τομή.

ΜΕΣΟ & ΟΠΙΣΘΙΟ πόδι  →  σελ. 2 & 3