Πλαστική Yποχονδρίου Οστού (Subchondroplasty®- SCP®): μια πρωτοποριακή μέθοδος για την αντιμετώπιση των βλαβών με οστικό οίδημα μυελού και της αρθρίτιδας
Τί είναι η πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®);
Η μέθοδος εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που υπάρχει οστικό οίδημα μυελού, ή σε ορισμένες περιπτώσεις που έχουμε αρχόμενη αρθρίτιδα. Όπως φαίνεται στην Εικόνα 1, η απεικόνιση του πάσχοντος οστού εμφανίζει στη μαγνητική τομογραφία ένα χαρακτηριστικό υψηλό σήμα (“άσπρο” χρώμα) σε σχέση με το φυσιολογικό (“μαύρο”) του οστού.
Εικόνα 1. Γόνατο ασθενούς με οστικό οίδημα μυελού (άσπρες περιοχές). Συγκρίνετέ το με το φυσιολογικό οστό (μαύρες περιοχές)
Το βασικό πρόβλημα όταν υπάρχει οστικό οίδημα μυελού στο υποχόνδριο οστό είναι το κάταγμα διότι, όταν συμβεί, ο υπερκείμενος αρθρικός χόνδρος χάνει την υποστήριξή του και δημιουργείται έτσι ένα κενό, μια «λακούβα» δηλ., η οποία αποτελεί προάγγελο διαταραχής της ανατομίας της άρθρωσης και της έναρξης της αρθρίτιδας. Μέχρι τώρα, οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονταν με επανόρθωτική επέμβαση του σπογγώδους οστού με μοσχεύματα, πάνω από τα οποία εφαρμόζονταν τεχνικές αποκατάστασης του αρθρικού χόνδρου (MACI, AMIC, Autocart). Όταν υπήρχαν εκτεταμένες βλάβες στο χόνδρο, χρησιμοποιούνταν επίσης τεχνικές μεταμόσχευσης οστεοχόνδρινων κυλίνδρων (OATS/ mega OATS/ mosaicplasty), οι οποίοι λαμβάνονταν από άλλη περιοχή του σώματος (αυτόλογο μόσχευμα), ή από άλλο δότη (αλλογενές μόσχευμα). Είναι προφανές ότι τα παραπάνω αποτελούν αρκετά παρεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης του προβλήματος και συνοδεύονται από μακρά περίοδο αποθεραπείας.
Στην προσπάθειά μας λοιπόν για αποκατάσταση της δομικής ακεραιότητας του οστικού υποστρώματος με λιγότερο παρεμβατικό τρόπο (minimally invasive method), αρχίσαμε να εφαρμόζουμε την πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®), διαδερμικά δηλ. μέσω μιας ελάχιστης οπής στο δέρμα, και με τη βοήθεια ακτινολογικής υποβοήθησης. Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Γ. Κασιμάτης έχει εκπαιδευθεί ήδη από το Νοέμβριο του 2020 πάνω στη μέθοδο της πλαστικής του υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®) κατά την εκπαιδευτική επίσκεψή του στην Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική του Kαθηγητή P. Randelli, στο Μιλάνο της Ιταλίας.
Πώς γίνεται η πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®);
Η διαδικασία αποσκοπεί στη σταθεροποίηση του υποχονδρίου οστού, δηλαδή του σπογγώδους τμήματος του οστού, το οποίο ανεπαρκεί δομικά λόγω των μικροκαταγμάτων στις οστεοδοκίδες του, όπως φαίνεται στην εικόνα 3. Είναι χαρακτηριστικό ότι το δίκτυο αυτό θα έπρεπε να έχει πυκνότερες και παχύτερες δοκίδες (εικ. 2), αλλά τελικά στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται η εικόνα 3.
Εικόνες 2, 3. Προοδευτική αραίωση και λέπτυνση των οστεοδοκίδων του σπογγώδους οστού. Με βέλος σημειώνεται το κάταγμα μιας από αυτές.
Τελικά, ο στόχος είναι η αποκατάσταση του οστικού υποστρώματος με την εισαγωγή ενός ειδικού ανόργανου βιοδραστικού υλικού που έχει ως βάση το φωσφορικό ασβέστιο. Το υλικό αυτό υποστηρίζει δομικά την περιοχή που έχει πρόβλημα, ενώ παράλληλα απορροφάται και στη θέση του δημιουργείται νέο οστό από τον οργανισμό (επάγει δηλ. την παραγωγή οστού). Η διαδικασία είναι ελάχιστα παρεμβατική, δηλαδή χωρίς τομή, και συνίσταται στην εισαγωγή του ειδικού αυτού υλικού στο οστό διαδερμικά μέσω μιας βελόνας, με τη βοήθεια ακτινοσκοπικού ελέγχου ώστε να εντοπίζεται επακριβώς το σωστό σημείο εφαρμογής. Γι’αυτό και ονομάζεται «πλαστική του υποχονδρίου οστού» (Subchondroplasty®- SCP®) και εφαρμόζεται σε συνδυασμό με αρθροσκόπηση της άρθρωσης, με σκοπό να διαπιστωθεί η ακεραιότητα του αρθρικού χόνδρου, αλλά και να καθαριστεί από τυχόν υπολείμματα, ή άλλα συγκρίματα που ενδεχομένως εισήλθαν ενδοαρθρικά κατά τη διαδικασία.
Το υλικό είναι μακροπορώδες νανο-κρυσταλλικό με σκοπό να έχει αυξημένη επιφάνεια επαφής για να εισχωρούν τα κύτταρα εντός του και τελικά να αντικαθίσταται σταδιακά από το οστό του ασθενούς. Αποτελεί προϊόν παρασκευής με τη βοήθεια υψηλής τεχνολογίας ώστε να είναι σε ενέσιμη μορφή, ενώ κατά την εισαγωγή του στο ανθρώπινο σώμα στερεοποιείται μετά από 10 λεπτά παραμονής του στους 370C. Η κρυσταλλοποίησή του είναι ισόθερμη, δηλ. αναπτύσσει μεγάλη θερμοκρασία και έτσι δεν προκαλεί τοπική νέκρωση στους γύρω ιστούς. Οι μηχανικές του ιδιότητες είναι συγκρίσιμες με αυτές του φυσιολογικού σπογγώδους οστού και έτσι επιτρέπεται η πλήρης φόρτιση της πάσχουσας περιοχής του οστού. Το kit παρασκευής είναι μιας χρήσης και περιλαμβάνει ειδικές βελόνες για τις αντίστοιχες περιοχές του σώματος.
Εικόνα 4. Παρασκευή του μείγματος στο χειρουργικό τραπέζι, λίγο πριν την έγχυση.
Παρακάτω περιγράφεται η περίπτωση αθλήτριας 45 ετών, η οποία εμφάνισε έντονο πόνο στο αριστερό της γόνατο, μετά από παρατεταμένη άσκηση και καταπόνηση αυτού ως δρομέας μεγάλων αποστάσεων. Η ασθενής προσήλθε καθυστερημένα για ορθοπαιδική εκτίμηση, καθώς θεώρησε αρχικά ότι είχε υποστεί μια κάκωση. Λόγω όμως της επιμονής του πόνου προσήλθε στα ιατρεία μας, όπου μετά από λεπτομερή κλινική εξέταση και απεικονιστικό έλεγχο με μαγνητική τομογραφία, διαπιστώθηκε ότι έφερε σημαντική οστική βλάβη με οίδημα του μυελού στο μηριαίο της οστό και συγκεκριμένα στον έξω μηριαίο κόνδυλο [Εικόνα 5], το οποίο συνοδευόταν και από σημαντική συλλογή υγρού και οίδημα στην άρθρωση του γόνατος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ασθενής παρουσίαζε επιπλέον και κάταγμα του υποχονδρίου οστού (SIF), καθότι συνέχιζε να φορτίζει το γόνατό της παρά του ότι ένιωθε σημαντικό πόνο.
Εικόνα 5a, 5b. Μαγνητική τομογραφία που δείχνει το οστικό μυελικό οίδημα και το υποχόνδριο κάταγμα. Επανέλεγχος μετά 3 μήνες αποφόρτισης με 2 πατερίτσες και αφού ο πόνος παραμένει.
Αρχικά η αντιμετώπιση της ασθενούς ήταν συντηρητική, με τα συνήθη μέσα που προβλέπονται σε τέτοιου είδους περιπτώσεις: χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για μικρό χρονικό διάστημα, σε συνδυασμό με αυστηρή αποφόρτιση του σκέλους με τη χρήση δύο βακτηριών (πατερίτσες μασχάλης). Η ασθενής ανέφερε αρχικά μείωση του πόνου, αλλά στη συνέχεια η κατάστασή της σταθεροποιήθηκε και δεν βελτιωνόταν παραπάνω, παρόλο που συνέχιζε να χρησιμοποιεί 2 πατερίτσες για την μετακίνησή της. Δυστυχώς όμως δεν υπήρχε η δυνατότητα εφαρμογής της στην Ελλάδα, διότι λόγω της πανδημίας του κορωνοϊού η εταιρεία που αντιπροσώπευε το εν λόγω υλικό δεν το είχε ακόμα εισάγει προς χρήση. Τελικά, μετά από 3 μήνες αποφόρτισης με 2 πατερίτσες, η ασθενής ανέφερε ακόμα έντονο πόνο στο γόνατο. Υποβλήθηκε εκ νέου σε μαγνητική τομογραφία, που έδειξε βελτίωση της εικόνας της, αλλά παραμονή του υποχονδρίου κατάγματος ανεπαρκείας (SIF). Κατόπιν αυτών και σε συνεννόηση με την ασθενή, αποφασίστηκε να εφαρμοστεί η μέθοδος της πλαστικής του υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®), αμέσως μόλις αυτή ήταν διαθέσιμη στην Ελλάδα. Πράγματι, αυτή ήταν η πρώτη ασθενής στην Ελλάδα που υποβλήθηκε στη θεραπεία υποχονδρίου κατάγματος με τη μέθοδο της Subchondroplasty®- SCP®, όπως φαίνεται στις παρακάτω εικόνες.
Αρχικά έγινε αναγνώριση της βλάβης στο χειρουργείο με τη βοήθεια του ακτινοσκοπικού μηχανήματος [Εικόνα 6].
Εικόνες 6. Ακτινοσκόπηση μέσα στο χειρουργείο και εντοπισμός της βλάβης.
Ακολούθησε η εισαγωγή της ειδικής βελόνας στην περιοχή του κατάγματος, ενώ την ίδια στιγμή παρασκευαζόταν το διάλυμα του υλικού που θα χρησιμοποιούνταν [Εικόνα 4].
Εικόνες 7,8. Εισαγωγή της ειδικής βελόνας στην πάσχουσα περιοχή υπό ακτινολογικό έλεγχο.
Στη συνέχεια και με ακριβή εντοπισμό της πάσχουσας περιοχής διενεργήθηκε έγχυση του ειδικού ανόργανου βιοδραστικού υλικού [Εικόνα 9], η οποία ολοκληρώθηκε μετά 10 λεπτά αναμονής. Ακολούθησε ακτινοσκοπική επιβεβαίωση του αποτελέσματος, [Εικόνα 10], καθώς και αρθροσκόπηση του γόνατος για τον καθαρισμό και έκπλυση της άρθρωσης από τυχόν υπολείμματα, τα οποία θα μπορούσαν να είχαν εισέλθει εντός της άρθρωσης κατά τη διαδικασία.
Εικόνα 9. Έγχυση του υλικού στην περιοχή της βλάβης μέσω ελάχιστης οπής, διαδερμικά.
Εικόνες 10,11. Τελικές εικόνες στο χειρουργείο πριν και μετά την αφαίρεση της βελόνας της subchondroplasty®- SCP®. Διακρίνεται το ίχνος της (κόκκινο βέλος) και το υλικό γύρω από αυτήν (πράσινα βέλη). Μετεγχειρητική ακτινολογική εικόνα.
Η ασθενής έφερε 2 ελάχιστες οπές στο αριστερό της γόνατο και εξήλθε από το νοσοκομείο την ίδια την ημέρα της επέμβασης. Είχε επίσης ομαλή μετεγχειρητική πορεία και η αποκατάστασή της ήταν ταχύτατη, με αποτέλεσμα να μπορεί να βαδίσει ανώδυνα και χωρίς πατερίτσες στις 3 εβδομάδες, όπως φαίνεται και στο παρακάτω βίντεο!
Γενικά στην πλαστική υποχονδρίου οστού (Subchondroplasty®- SCP®) συστήνεται η χρήση βακτηριών για ένα διάστημα 2 εβδομάδων, με σκοπό τη μερική φόρτιση μέχρι την υποχώρηση του πόνου. Ενθαρρύνεται επίσης η κίνηση της άρθρωσης και η χρήση παγοθεραπείας, καθώς και οι ισομετρικές ασκήσεις των πέριξ μυών. Η πλήρης αποκατάσταση ποικίλλει, αλλά γενικά οι ασθενείς αισθάνονται πολύ καλύτερα μετά από ένα περίπου μήνα.
Mπορεί η πλαστική υποχονδρίου οστού να εφαρμοστεί στην αρθρίτιδα;
Μετά τα ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα της μεθόδου, η πλαστική υποχονδρίου οστού αρχίζει να κερδίζει έδαφος για την αντιμετώπιση των πρώιμων σταδίων της αρθρίτιδας (οστεοαρθρίτιδα). Αυτό που κυρίως έχει σημασία είναι να καθοριστεί επακριβώς ότι, ο πόνος του ασθενούς με αρθρίτιδα προέρχεται από τη συγκεκριμένη βλάβη στον οστικό μυελό και όχι από τη συνοδό υμενίτιδα. Χρειάζεται προσεκτική επιλογή των ασθενών, προεγχειρητικός σχεδιασμός, αλλά και ανάλογη εμπειρία, καθώς δεν είναι όλοι οι ασθενείς με αρθρίτιδα κατάλληλοι για θεραπεία με τη μέθοδο αυτή. Στην περίπτωση που η αρθρίτιδα είναι αρκετά προχωρημένη, τότε η πιο ενδεδειγμένη λύση είναι η αντικατάσταση της άρθρωσης με ολική αρθροπλαστική, συνήθως με τα σύγχρονα πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (Fast-Track Arthroplasty).
Έχει επιπλοκές η μέθοδος αυτή;
Όπως κάθε παρέμβαση στο ανθρώπινο σώμα, έτσι και η πλαστική υποχονδρίου οστού μπορεί να έχει επιπλοκές όπως αιμάτωμα, φλεγμονή, προσωρινή αύξηση του πόνου (πρώτες 72 ώρες) και διαφυγή του υλικού εντός της άρθρωσης. Οι δυο πρώτες όμως είναι εξαιρετικά σπάνιες, ενώ οι υπόλοιπες δύο ελαχιστοποιούνται με την κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία του Χειρουργού Ορθοπαιδικού που την εφαρμόζει.
Γενικά, η μέθοδος αυτή αποτελεί πολύ χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση των δύσκολων βλαβών με οστικό οίδημα μυελού και ασθενών με αρθρίτιδα σε αρχικά στάδια, ενώ παρουσιάζει παράλληλα σημαντικά πλεονεκτήματα, τόσο από την άποψη της ελάχιστης παρεμβατικότητας όσο και της ταχείας κινητοποίησης και ανάρρωσης των ασθενών. Παρέχει επίσης ταχύτατη απαλλαγή τους από τον πόνο, ο οποίος στις περιπτώσεις αυτές είναι εξαιρετικά οξύς και τους καθηλώνει, εμποδίζοντάς ακόμα και τις βασικές τους καθημερινές δραστηριότητες.
