Γιατί πονάει το ισχίο;

Ο πόνος στο ισχίο (hip pain) δεν είναι συνώνυμος με την ισχιαλγία (sciatica), τον πόνο δηλαδή από ερεθισμό του ισχιακού νεύρου, ο οποίος αντανακλά από τη σπονδυλική στήλη μέχρι κάτω στο πόδι. Συχνότερα οφείλεται σε οστεοαρθρίτιδα ασθενών μέσης ηλικίας. Όπως όμως θα αναφερθεί παρακάτω, μπορεί να οφείλεται και σε άλλα αίτια όπως είναι η μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (hip impingement), ή η ύπαρξη αναπτυξιακής δυσπλασίας στο ισχίο (developmental dysplasia of the hip, congenital dysplasia of the hip), τα οποία προκαλούν πόνο σε νεαρότερες ηλικίες. Η διάκριση αυτή είναι σημαντική γιατί υπαγορεύει και τον διαφορετικό τρόπο αντιμετώπισης αναλόγως του αιτίου.

Τί είναι το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου (hip impingement);

Πρόκειται για μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία διαπιστώνεται παθολογική πρόσκρουση και προστριβή της μηριαίας κεφαλής με το χείλος της κοτύλης. Στην πρόσκρουση αυτή συμβάλλει η παρουσία μια οστικής διόγκωσης στη μηριαία κεφαλή ή στο χείλος της κοτύλης. Αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση έντονου πόνου στο ισχίο του ασθενούς. Με το πέρασμα των χρόνων, η συγκεκριμένη προστριβή μεταξύ των δύο οστών  φαίνεται ότι προκαλεί πρόωρη φθορά της άρθρωσης του ισχίου, και τελικά οστεοαρθρίτιδα ισχίου.

Η πάθηση περιγράφηκε σχετικά πρόσφατα, μετά από την πρωτοποριακή έρευνα του Καθηγητή Ganz από τη Βέρνη της Ελβετίας, ο οποίος μελέτησε επί σειρά ετών τα πρότυπα και τους μηχανισμούς της παθολογίας του ισχίου. Ο Ganz επινόησε το 2003 τον όρο μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (femoroacetabular impingement– FAI), αλλάζοντας καθοριστικά τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε σήμερα τις παθήσεις του ισχίου. Η κεντρική ιδέα ήταν ότι για πρώτη φορά αμφισβητήθηκε το γεγονός ότι η οστεοαρθρίτιδα στο ισχίο οφειλόταν σε ενδογενή βλάβη του χόνδρου και υπερφόρτιση λόγω βάρους. Αντίθετα προτάθηκε ότι η κίνηση είναι σημαντικότερη για να ξεκινήσει η βλάβη του αρθρικού χόνδρου και μάλιστα περιγράφηκαν 3 διακριτοί τύποι πρόσκρουσης, ανάλογα με το αν το πρόβλημα ξεκινούσε από την κεφαλή του μηριαίου, την κοτύλη, ή και από τα δύο.

Σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου: Ποιοι είναι οι 3 τύποι προσδιορισμού του;

Οι 3 τύποι προσδιορισμού του συνδρόμου της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου είναι:

• Η πρόσκρουση τύπου cam. Εντοπίζεται συνήθως σε νεαρούς αθλητικούς άνδρες. Σε αυτόν τον τύπο πρόσκρουσης το σχήμα της μηριαίας κεφαλής δεν επιτρέπει την ομαλή περιστροφή της εντός της κοτύλης. Η οστική διόγκωση της μηριαίας κεφαλής προέχει και προσκρούει πάνω στο χείλος της κοτύλης, οδηγώντας προοδευτικά στη φθορά της άρθρωσης του ισχίου.
• Η πρόσκρουση τύπου pincer: Παρατηρείται κυρίως σε δραστήριες γυναίκες μετά τα 40. Σε αυτόν τον τύπο, η παθολογία εντοπίζεται στην κοτύλη, που είναι είτε πολύ «βαθιά», ή προσανατολισμένη προς τα πίσω, με αποτέλεσμα η κοτύλη υπερκαλύπτει τη μηριαία κεφαλή και να δημιουργούνται έτσι συνθήκες πρόσκρουσης.

Συνδυαστικός τύπος: Εδώ συνυπάρχουν και οι δύο προαναφερθέντες  τύποι που σχετίζονται με το σύνδρομο της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου. Ο μεικτός τύπος συναντάται περίπου στο 80% του συνόλου των ασθενών και συχνά συνδέεται με ιστορικό βλάβης της μηριαίας κεφαλής κατά την παιδική ηλικία (επιφυσιολίσθηση μηριαίας κεφαλής).

Σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου: Ποια είναι τα συμπτώματα της πάθησης;

Τα κυριότερα συμπτώματα είναι:

• Οξύς πόνος στο ισχίο (κυρίως στο μπροστινό τμήμα του ισχίου)
• Δυσκαμψία και περιορισμένη κίνηση του ισχίου (δυσκολία παρατηρείται κυρίως στην κίνηση της έσω στροφής).
• Χωλότητα (δηλ. ο ασθενής κουτσαίνει)

Σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου: Ποια είναι η θεραπεία του;

Η θεραπεία για το σύνδρομο της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου ποικίλλει ανάλογα με τον ασθενή και τη σοβαρότητα της βλάβης.

Γενικά, στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, καθώς πρόκειται κυρίως για νεαρά άτομα, γίνεται προσπάθεια διατήρησης της άρθρωσης του ισχίου.

Αρχικά δοκιμάζεται συντηρητική αντιμετώπιση, που σκοπό έχει την ανακούφιση από τον πόνο και την ενδυνάμωση των πέριξ μυών, σε μια προσπάθεια για διατήρηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης.

Έτσι εφαρμόζονται:

• Φαρμακευτική αγωγή: συνήθως με Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) που λαμβάνονται σε μορφή χαπιού. Υπό προϋποθέσεις, ο ιατρός μπορεί επίσης να εφαρμόσει μία ένεση στο εσωτερικό της άρθρωσης του ισχίου (ενδοαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών μαζί με μακράς δράση αναισθητικό), ειδικά στις περιπτώσεις που υπάρχει πολύ έντονη φλεγμονή του υμένα της άρθρωσης (υμενίτιδα).
• Φυσικοθεραπεία: Ειδικές ασκήσεις μπορούν να βοηθήσουν στην ενίσχυση των μυών πέριξ της άρθρωσης και στη βελτίωση έτσι της κινητικότητας του ισχίου. Μπορεί να παρομοιαστεί ότι οι μύες αυτοί δρουν σαν «αμορτισέρ» απορροφώντας τους κραδασμούς και τα διάφορα φορτία, έτσι που η καταπόνηση της άρθρωσης να μειώνεται σημαντικά.
• Ανάπαυση – Αλλαγή τρόπου ζωής: Ο περιορισμός της έντονης καταπόνησης της άρθρωσης, αλλά και η τροποποίηση του τρόπου ζωής με την αποφυγή των δραστηριοτήτων που προκαλούν πρόσκρουση (π.χ. μεγάλη κάμψη και απαγωγή του ισχίου σε αθλητές πολεμικών τεχνών ή χορεύτριες), θα πρέπει επίσης να προταθεί στους ασθενείς αυτούς.

Στην περίπτωση όμως που δεν αποδώσουν τα παραπάνω μέτρα και ο ασθενής συνεχίζει να πονάει, τότε χρειάζεται να επιλεγεί ο χειρουργικός τρόπος αντιμετώπισης.

Στο παρελθόν, το σύνδρομο μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου αφορούσε κυρίως άτομα μέσης προς μεγάλης ηλικίας και πάντως άνω των 50 ετών. Η αύξηση όμως του προσδόκιμου επιβίωσης και η ανάγκη για διαρκή ενεργητικότητα και ενασχόληση με έντονες αθλητικές δραστηριότητες ακόμα και σε ηλικίες μετά τα 65 έχει αλλάξει κατά πολύ το προφίλ των ασθενών που χειρουργούνται για παθήσεις στο ισχίο. Αν στα δύο άκρα βρίσκονται οι πολύ νεαροί ασθενείς από τη μια και οι ηλικιωμένοι ασθενείς από την άλλη, υπάρχει μια ιδιαίτερη ηλικιακή ομάδα 20-45 ή και παραπάνω, με προβλήματα από το ισχίο, για τους οποίους  υπάρχει η τάση να χειρουργούνται με μεθόδους μικρής παρεμβατικότητας, δηλαδή μεθόδους διατήρησης της άρθρωσης (Joint Preserving Surgery). Αυτό είναι κάτι που το επιζητούν οι ασθενείς που θέλουν να έχουν μια απρόσκοπτη και ενεργή ενασχόληση με τον αθλητισμό,  ιδιαίτερα με αθλήματα μεγάλης καταπόνησης ή εξαιρετικά απαιτητικής τεχνικής. Στο σημείο αυτό έρχονται να προστεθούν μέθοδοι όπως η αρθροσκόπηση του ισχίου, η οποία αποτελεί μια μάλλον καινούρια επέμβαση, παρόλο που η πρώτη πραγματοποιήθηκε το 1912 από το Δανό Severin Nordentoft. Χρειάστηκε όμως να βελτιωθούν τα εργαλεία και η τεχνική με τη χρήση σύγχρονων υλικών, προτού γίνει μια πιο διαδεδομένη μέθοδος.

Εικόνα αρθροσκόπησης ισχίου: Διακρίνεται ο επιχείλιος χόνδρος που καλύπτει τη μηριαία κεφαλή. Στο κάτω δεξιά μέρος της εικόνας έχει αφαιρεθεί η προεξοχή cam που προκαλούσε την πρόσκρουση.

Μέσα από τη συνεργασία μας με διακεκριμένους διεθνώς συναδέλφους όπως είναι ο Prof. Michael Dienst στο Μόναχο, ο οποίος και επινόησε την πρόσβαση στο ισχίο με αρθροσκόπηση ισχίου μέσω του περιφερικού διαμερίσματος για να αποφεύγονται οι ιατρογενείς βλάβες του χόνδρου, είναι πλέον εφικτή η αντιμετώπιση των πολύ ιδιαίτερων αυτών περιπτώσεων.

Ακόμα, σε περιπτώσεις πρόσκρουσης που αφορά πολύ νέους ασθενείς και αθλητές, και πάλι στα πλαίσια της προσπάθειας για διατήρηση της άρθρωσης, μπορεί να χρειαστεί να εφαρμοστεί η μέθοδος της περικοτυλιαίας οστεοτομίας της λεκάνης κατά Ganz, με στόχο να βελτιωθεί η κινηματική της άρθρωσης του ισχίου και να καθυστερήσει  όσο γίνεται η αντικατάστασή της. Ο τύπος της  επέμβασης συζητείται εκτενώς με τον ασθενή και λαμβάνεται μια κοινή απόφαση.

Συνοψίζοντας, όπως ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, αρχικά προσπαθούμε να διατηρήσουμε την άρθρωση (Joint Preservation Surgery). Υπάρχουν δύο κυρίως τεχνικές για να το επιτύχουμε αυτό:

• Αρθροσκόπηση ισχίου: με τη μέθοδο αυτή εισάγουμε μια οπτική ίνα με κάμερα μέσα στην άρθρωση όπου, μέσω μικρών οπών, προσπαθούμε να αποκαταστήσουμε τη φυσιολογική ανατομία. Αποτελεί την επέμβαση εκλογής σε περιπτώσεις μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου cam.
• Περικοτυλιαίες οστεοτομίες λεκάνης (Ganz): πρόκειται για περίπλοκες επεμβάσεις επαναπροσανατολισμού της κοτύλης που στόχο έχουν να εξαλείψουν την πρόσκρουση. Εφαρμόζονται σε επιλεγμένες περιπτώσεις που αφορούν πολύ νεαρούς ασθενείς και περιπτώσεις μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης τύπου pincer ή μεικτού τύπου.

Μετεγχειρητική εικόνα περικοτυλιαίας οστεοτομίας λεκάνης κατά Ganz σε γυναίκα ασθενή 30 ετών με πρόσκρουση τύπου pincer

Όταν η διατήρηση της άρθρωσης δεν είναι εφικτή, τότε αποφασίζεται η αντικατάστασή της, δηλ. η ολική αρθροπλαστική. Στην επέμβαση αυτή γίνεται αντικατάσταση των αρθρικών επιφανειών με ειδικά προσθετικά υλικά υπερυψηλής αντοχής (συνήθως κεραμικά και τιτάνιο), τα οποία στη συγκεκριμένη περίπτωση είναι κατασκευασμένα για να αντέχουν πολλά χρόνια, καθώς οι ασθενείς είναι πολύ νέοι ακόμα.

Στην κλινική μας εφαρμόζουμε σύγχρονα πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης (Fast-Track Arthroplasty, Enhanced Recovery κ.ά.), που επιτρέπουν μεγάλη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με το παρελθόν.

Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι η τροποποίηση των τεχνικών προσπέλασης της άρθρωσης βοηθά στην ταχύτερη και ασφαλέστερη κινητοποίηση των ασθενών και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Σε αυτό το πλαίσιο, πολύ πρόσφατα αρχίσαμε στο ισχίο να εφαρμόζουμε την τεχνική SUPERPATH® για την ολική αρθροπλαστική, όπως αναλύεται στην αντίστοιχη ενότητα.

Το τελικό επιδιωκόμενο αποτέλεσμα είναι η παροχή μιας ανώδυνης και πλήρως  λειτουργικής άρθρωσης σε ένα νεαρό ασθενή, η οποία να διαρκέσει πολλά χρόνια (ιδανικά >30 έτη), πριν να χρειαστεί η εκ νέου αντικατάστασή της λόγω της φθοράς των υλικών που επέρχεται με την πάροδο του χρόνου.

Εάν έχετε περισσότερες ερωτήσεις σχετικά με το σύνδρομο της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ισχίου, μην διστάσετε να επικοινωνήσετε με τον εξειδικευμένο Χειρουργό Ορθοπαιδικό Γεώργιο Β. Κασιμάτη. Κλείστε το διαγνωστικό σας ραντεβού, ώστε να συζητήσετε από κοντά το θέμα που σας απασχολεί.